寒湿发黄、湿热发黄与瘀热发黄

第125条  太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

“太阳病，身黄”，由太阳病发展而来的身体发黄，可能是寒湿，可能是湿热，也可能是瘀热互结。寒湿发黄色泽暗褐，湿热发黄亮如橘橙，二者均无少腹部按压痛。瘀血与热邪互结于里发黄，色泽晦暗，少腹部有按压痛。寒湿或湿热主身黄好理解，瘀热互结为什么也会身黄呢？黄元御曰：“血司于肝，血结木郁，贼伤己土，则发黄色，缘木主五色，入土为黄故也”，简单说就是木克土，土色外现。

“脉沉结”，湿热也好，瘀热也罢，都是“热结在里”，脉象表现为“脉沉结”，沉为在里，结代表里面气机不通畅，或由于湿气瘀滞而不畅，或由于瘀血阻滞而不畅。

“少腹硬”，指明病位在下焦，瘀热互结于少腹。 

“小便不利者，为无血也”，康平本作小字旁注，126条也有对称的小字旁注，将“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者”定义为“为有血也”。小字旁注的作者认为，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬”，是瘀热在里的脉证，应该出现小便自利，如果出现“小便不利”，说明体内没有瘀血，不能用祛瘀血的抵挡汤治疗。由于不是仲师原文，仲师没有出方，所以用什么方治疗一直争论不休，成无己主张用茵陈蒿汤，后世医家主张用五苓散或茵陈五苓散。但是，茵陈蒿汤也好，茵陈五苓散也罢，可以解决“少腹满”，能不能解决“少腹硬”？可以思考。反而是柯琴提出用麻黄连翘赤小豆汤治之，相对符合病机，毕竟麻黄连翘赤小豆汤证也可以有小便不利。参262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。

“小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当汤主之”，“血证谛也”，康平本作小字旁注，“谛”，形声字。“帝”意为“原初的”、“原本的”。“言”指“问话”。“言”与“帝”联合起来就是反复询问原本真实的东西。“血证谛也”的意思是通过“小便自利，其人如狂”推导出原本是个血证。“小便自利”说明不是蓄水证，但是，有“其人如狂”为什么不用“热结膀胱，其人如狂”的桃核承气汤，而是用“反不结胸，其人发狂”的抵当汤呢？“少腹硬”！桃核承气汤“热结膀胱”，少腹拘急疼痛，但不硬！没有瘀血。本条有“少腹硬”，说明“瘀热在里”，比桃核承气汤多了瘀血的病因。所以，虽然是“其人如狂”的焦虑状态，而不是“其人发狂”的精神分裂状态，依然要用抵挡汤治之。

附微博“中医伤寒人”医案一则：郭案，女，29岁，张市人，怀孕9周，忽腹痛难忍，伴下坠感，出血，色深褐，小便带血，b超检测胚芽停止发育，hcg降低，第三医院建议终止妊娠，患者不肯，求诊中医保胎。患者小腹按之满硬，着力则痛，又问知患者婚前例假即时来时不来，有时经来腹痛剧烈，甚至觉精神狂躁。舌暗红紫，苔略燥，脉弦紧贴骨。此乃血热蓄于下焦，未去宿疾而受孕，胚胎渐长，与瘀血相抵触，挤压宫壁而见疼痛，下血。如未受孕，自是抵挡汤/丸之见证，而今有孕在身，如何使得？为求稳妥，先以下之轻剂桂枝茯苓丸三日，未见变化，仍疼痛。病至燃眉，如不放手一搏，恐噬脐不及。乃与病家商议：“虽有治之之法，然是否损及身孕，不可预见，事关重大，还请阖家商议，再做定夺”。病家问有几成把握去病而不伤孕，实则唯有三成。后其母力排众议，力主服用。予抵挡汤，如一剂不下血，则再进一剂，如下血则停服。余终放心不下，亲侍患者服药，初先予六分之一，患者头汗出，欲小便，两次小便，量极少，此尚未撼动淤血，又予六分之一，忽觉腹痛满急，患者弯腰护腹，周身汗出，急欲大便，下大便两次，便中黏液血块甚多，腹痛大减，小腹亦软。唯觉小便窘迫，但小便不出，隔一小时后又温服六分之一，小便通利，便如咖啡色，又下白带，带有褐色血丝。将息一日，入院做b超，胎儿轮廓清晰，未见损伤。后一周，余诊舌未见青紫，脉见流利润滑。此胎气平稳佳兆。检查hcg，孕酮值正常，保胎成功。

中医伤寒人自按：抵挡汤乃下血峻剂，然仲圣设此方，亦周全矣，大黄酒制，添通化之功，又不致峻下伤正，更使所化之瘀从大便出，而不走子宫，所虑者，恐妇人有孕而伤胎也，免于投鼠忌器之忧。又由此案观之，下焦蓄血一证，子宫，膀胱，直肠，均可停血，故见阴道出血，小便带血，又互可相通，药后瘀与大便同出，不伤宫胞，膀胱。

第126条 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

课前思考：

1.伤寒有热，少腹满，小便不利，应该如何治之？

2.血证主要分两种，血热互结的桃核承气汤，瘀热互结的抵当汤，为什么放着现成的俩方子不用，又制了一个抵当丸？

3.不可余药是什么意思？