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问小便在蓄水证与蓄血证中的重要性
第127条 太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”,“小便利”说明膀胱气化正常,没有停饮。太阳病,本来是不考虑饮水多少的,渴欲饮水是阳明病才出现的症状。《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。胃中所生津液要抗邪于皮肤腠理,如果中焦气化正常,饮水被气化为津液,输布于周身。如果不能被气化,就会形成水饮,脾气不能散精,被迫停于心下,出现“心下悸”。心下就是胃脘,胃脘中有水饮,腹诊会有振水音。虽然仲师没有出方,参356条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也”,可以用茯苓甘草汤治之。
《金匮要略》:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气”,“小便利,饮水多”并不是什么好事情,饮不得化,停于心下,不是悸就是短气,表现出来都是心脏的毛病。现在有一种不好的养生之道,号召人们每天喝八杯水,感冒就是上火,感冒之后更要多喝水。所谓的水中毒,就是气化无力,喝入的水不能被代谢出去,希望本条文对这些人可以起到警醒的作用。
“小便少者,必苦里急也”,如果饮水多还小便少,就是小便不利,表现为急性泌尿系感染,尿频而量少,短涩刺痛。“必苦里急也”,必定以里急为苦,里是少腹膀胱,急是拘急,一定会小肚子憋胀,拘急难受。上一条讲了少腹满,小便反利为蓄血,这一条讲小便不利,少腹里急也可能是蓄水,五苓散主之。仲师翻来覆去讲鉴别诊断,就是怕后人对号入座,要知常达变。
第128条  问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
第129条  何谓脏结?答曰∶如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。
课前思考:
1.所有的结胸证,没有位于胸中的,都是位于腹部,小结胸位于上腹部,大结胸从上腹部扩展到下腹部。为什么不叫结腹?
2.结胸与脏结在病机上有何不同?
3.脏结的特点是时时下利,为什么会饮食如故?
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