热入血室之实证

第143条 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。

“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日”，妇人与男子之别在于月经，妇人不足于血，营卫之气较之男子稍显不足。中风之后，“发热恶寒”，气血本应往体表方向以祛邪，恰逢“经水适来”，气血随月经下行，外邪随月经内陷，导致七八日不愈。

“热除而脉迟身凉”，《素问·评热论》：“邪之所凑，其气必虚”，由于血室空虚，邪气内陷于血室，出现“热除而脉迟身凉”这种特别像痊愈的现象。但是，从后面的伴随症状“胸胁下满，如结胸状，谵语”来看，“热除身凉”是气虚，“脉迟”是血虚，气血两虚，非痊愈之象。

“胸胁下满，如结胸状”，外邪必经少阳三焦网膜才能内陷血室，足少阳胆经又循行于胸胁，所以，外邪客于少阳通路则津液不能四布，水饮停于胸胁之下，出现类似于结胸的胸胁胀满的症状。

“谵语，此为热入血室也”，“谵语”是除阳明病之外，“热入血室”才能出现的症状。仲师害怕后人误认“胸胁下满，如结胸状，谵语”为阳明腑实证，用大承气汤误下而成坏病，特意给这一组证候起了一个名字，“热入血室”，并连续用三条条文来解读。

“血室”，后世诸医基本上形成共识，就是胞宫、子宫、女子胞，这是妇女经血集会之处，为什么热入子宫会出现“胸胁下满，如结胸状，谵语”呢？胞中一源三岐，任脉、督脉、冲脉，冲脉能调节十二经气血，又称为十二经脉之海。冲、任脉盛，月经才能正常排泄，故称血海。冲脉“起于气街，并足少阴之经，侠脐上行，至胸中而散”。所以，热入血室之后，可以随冲脉上行至胸中，出现“胸胁下满，如结胸状，谵语”等一系列证候。最容易误诊的是谵语，如果医生误认少阳证，用小柴胡汤治疗，不会错的离谱，还可能误打误撞，治愈了。仲师最怕因谵语误认阳明，大多数情况下，阳明燥热才出现谵语。惟有热入血室的谵语则不然，它是因血分有热，“诸脉皆上系于心”，血室中的邪热顺着冲脉上行，上扰心神而谵语。这鉴别这两种谵语主要看三点，月经、胀满部位、便秘。热入血室的谵语正在月经期间，胸胁下满，但不一定大便燥结。而阳明腑实证的谵语与月经无关，下腹胀满，一定有大便燥结，便秘的症状。

“当刺期门，随其实而取之”，结胸是水热互结于上，热入血室是血热互结于下，曹颖甫提出一个问题，“然则何以不用抵当汤丸及桃核承气汤，而但泄肝之期门穴”？一、无瘀血。二、无发狂。热入血室虽然有热邪，有血，但没有结实，没有形成瘀血，不能用祛瘀之药。肝藏血，肝主疏泄，期门穴为肝之募穴，刺期门即可泄血中之热。或问，不会针灸的怎么办？经水为血，汗血同源，已见月经不可发汗，不可攻下，后世医家认为，可以用小柴胡汤治之。虽是医家共识，但不一定都有效，参《本事方》：“一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药治之，迁延数日，遂成血结胸，或仍用小柴胡汤。予曰：小柴胡已迟，不可行也。无已，刺期门穴斯可矣。予不能针，请善针者治之。如言而愈”。许叔微，大医也！他不会针灸，请其他医生刺期门穴治愈了这个患者。

学了本条文可以看出，中医认为女子在经期与产后，因气血不足，不能洗冷水澡，不能吃寒凉食物，是有道理的，就是怕寒邪乘虚入里，作下月子病。

第144条 妇人中风七八日，续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

课前思考：

1.什么是“续得寒热”？

2.143条热入血室与144条热入血室在病机上有何区别？