桃花汤证下利为寒利

第307条  少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

“少阴病，二三日至四五日”，“二三日至四五日”，注家大多忽略而过，不解释。但仲师写几日肯定是有意义的，不是随便写的，参316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之”，两条都是少阴病，都提到了“二三日”、“四五日”，都出现了“腹痛，小便不利，下利不止”的证候，显然是意有所指。

301条“少阴病，始得之”是少阴表证，302条“少阴病，得之二三日”还是少阴表证。303条“少阴病，得之二三日以上”，变成了少阴热化证。311条“少阴病二三日，咽痛者”，320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干”，都是强调少阴热化。319条“少阴病，下利六七日”，322条“少阴病，六七日，腹胀不大便”，除了少阴热化，更强调了邪气入里。所以我认为，“二三日”以上代表热化，“四五日”代表邪气入里。伤寒的日数，是为了说明病机，而不是简单的描述病程。

“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者”，胡希恕胡老说：“少阴病，二三日至四五日常传里转属太阴”，胡老虽然认识到了少阴病的这个转折点，但因“腹痛”而认为“转属太阴”，值得商榷。脾主大腹，肾主少腹，少阴病也可出现“腹痛”。清代伤寒大家因为“便脓血”之证与二三日以上条文大多是热化的规律，认为是热利，我保留不同意见。参《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，如果津液不能“通调水道，下输膀胱”，就会造成“小便不利”。小便不从前阴而走，必然渗入大肠，出现“下利不止”，所以才有“利小便所以实大便”之语。如果到此为止，可能就是个真武汤证，但“便脓血”将本条引入桃花汤证，上一条分析过，便脓血分寒热两种情况，实热的白头翁汤证，虚热的黄连阿胶汤证，虚寒的桃花汤证。“腹痛，小便不利，下利不止”将本条病机指向里寒，里寒的便脓血大便呈果冻状，《金匮要略》曰：“阳证内热，则溢出鲜血，阴证内寒，则下焦黑如豚肝也”，黑如豚肝，就是形容脓血便的颜色像猪肝一样晦暗，从颜色上就可以看出是寒证，经方大家成无己支持这一观点。

159条：“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，都是“利在下焦”，都用到赤石脂，我们在临床中如何鉴别使用这两张方子呢？桃花汤比赤石脂禹余粮汤多了干姜，说明寒邪扩大到中焦，所以桃花汤证更寒，寒到下利不止，寒到便脓血。桃花汤用到粳米补津液，说明比赤石脂禹余粮汤证更虚，是一个虚寒证。相对来说，赤石脂禹余粮汤证没有明显的寒热证候。

 

第308条  少阴病，下利便脓血者，可刺。

1.柯琴曰：“便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之。病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也”。黄元御曰：“盛者泻之，虚者饮药以补之。桃花汤之治便脓血之虚者也，若稍盛而生热者，可刺经穴以泻之”。刘渡舟刘老说：“第308条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为少阴病下利便脓血，有寒性的，也有热性的，寒性的便脓血往往是在下利过程中继发的，但是也有少阴阴中有热，而出现下利便脓血的”。从何处看出本条“下利便脓血”是热证？本条到底是寒证还是热证？

2. 一个大肠滑脱所致的下利便脓血，为什么可刺？不怕犯虚虚实实之戒吗？如果可刺，刺何穴为宜？