四逆散治疗少阴病还是少阳病？

第318条　少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

仲师在伤寒论中将四逆散列于少阴病篇，而后世医家大多将四逆散用作疏肝剂，治疗肝郁气滞，肝脾不和的热郁于内，阳气不得散于四末之阳郁四逆。并在四逆散基础上加减创制出两张传世名方，逍遥散、柴胡舒肝散，所以很多医家认为四逆散不是少阴病方，如成无己认为此方“传散少阴之热”，是治疗“热淫于内”之法。胡希恕胡老认为“那么这个方剂，它祛热，因为它是以柴胡为主的，它治少阳，不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行的。那么这个主要是古人就这个外观呀，看到了四肢厥逆的这种情形，也有时腹中痛，也有时下利的情形，认为这种腹痛下利是少阴病转属太阴了”，胡老的观点代表了很多注家，比如号称仲景第十三稿的《桂林古本伤寒论》将四逆散改名为柴胡芍药枳实甘草汤，治疗“少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也”。甚至许多教材也持这种看法，尤其是后世本草著作提出药物归经理论之后，以方测证，认为柴胡、芍药入肝经，有舒肝柔肝之用，逐渐成为主流认识。《伤寒》、《金匮》与《神农本草经》成书的年代，药物只有性味，并无归经一说，后世以卯测寅，揣测仲景本意，无异刻舟求剑，南辕北辙。若四逆散真是疏解少阳之剂，调和肝脾之用，为何方后或然证中要加干姜、五味、桂枝、炮附、薤白这些辛温大热之药呢？不怕内热更炽，四逆更剧吗？要知疏解少阳的名方小柴胡汤或然证中大多是阴药，而非阳药。

“少阴病，四逆”，康平本仅有“少阴病”，无“四逆”二字，直接就是或然证。什么是“四逆”？逆的反义词是顺，对人体而言，四肢温和为顺，三阳病时四肢手足或发热，或温度正常。三阴病时则表现各异，太阴病手足自温，少阴病四肢肘膝关节以下都发凉，厥阴病手足厥冷，手足没有温度，摸上去是冰冷的感觉。所以开篇仲师就说了，这是一个四逆的少阴病患者，而不是明清一些注家说的厥阴病。

少阴病为什么会四逆呢？注家大多从命门火衰来解读。假设命门是人体的供热系统，若锅炉烧的不好肯定不热，命门之火不能温煦脾阳，阳气不达四末则寒，这是四逆汤证。如果锅炉烧的挺好，但管道不通，堵塞了，外周四肢也不会热，这是后世医家眼中的四逆散证。若锅炉烧的不太热，管道又不太通畅，在疏解的基础上才敢于加入大量味辛性温的药物，这才是四逆散证的本来面目。

“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”，五个或然证都是少阴寒化证，阳虚寒凝，气机不畅。

《素问·阴阳离合论》：“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴”。少阴作为阴阳开合之枢，病情发展可寒可热，可里可外，可阴可阳，会有各种表现。有直中者，有传入者，有兼太阳表证者，有兼阳明燥实者，有从标而寒化者，有从本而热化者，变化多端，治法亦不相同。本条少阴本来就阳虚，再加上被郁，不能四布，导致水火不能交融。木主升发，木主疏泄，水生木，木生火，一气周流。所以用柴胡推陈致新，将三焦通路中的浊物清除，使水火之通路畅通。用芍药佐肝木疏泄，并收敛相火，一推一敛，道路畅通。用枳实行气导滞，“除寒热结”气。恐升发太过，用炙甘草甘以缓之。

“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”，五味子酸敛逆气，干姜辛散寒邪，在小青龙汤中首见这种配伍，也从一个侧面证实了四逆散证是寒证不是热证。干姜既能温肺寒，又能温脾寒，故“并主下利”。

“悸者，加桂枝五分”，伤寒论中，出现“悸者”，一般都是加茯苓，比如65条的茯苓桂枝甘草大枣汤，67条的茯苓桂枝白术甘草汤，73条的茯苓甘草汤，96条小柴胡汤，“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，386条理中丸，“悸者，加茯苓二两”。本条是个例外，桂枝辛温通阳，可知心悸是阳虚生寒，而非水饮，所以不用茯苓。

“小便不利者，加茯苓五分”，伤寒论中治小便不利，大多是以茯苓淡渗利湿以通阳，后人总结为一句话，“通阳不在温，而在利小便”。

“腹中痛中，加附子一枚，炮令坼”，坼，裂开，绽开的意思，伤寒论中治腹痛大多用芍药，如桂枝加芍药汤、小建中汤，少阳枢机之名方--小柴胡汤中，“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。胸为阳位，腹为阴位，出阴入阳加桂枝，引阳入阴加芍药。而四逆散中本有芍药甘草汤、枳实芍药汤两张治腹痛的方子，还要加附子，可知腹痛不是因肝木不能疏土所致，而是少阴寒化的下焦阴寒，所以加炮附子一枚。只是这里用炮附子没有“去皮、破八片”，而是炮制到绽裂即可。

“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服”，这是非常独特的一个服药法，五升水煮三升薤白，煮到三升时就是一锅浓浓的薤白汤，去掉薤白，再放入四逆散三方寸匕，大约十克多一点，再煮，煮到一升半，高度浓缩的薤白四逆散，取其粘稠之性以止下利，取其辛温之性散寒通阳。薤白在《金匮要略》中为胸痹病主药，可去胸中之寒，刘昆湘曰：“以薤白煮汤下散，通肺与大肠气痹也”，此气痹应该为寒气痹，故敢温之。

仲师制本方为散，取“散者，散也”之义，散寒而通阳，盖少阴为枢，不宜大开大合，恐横生变故，故不用汤剂，而我们现在所用药物虽然是四逆散之药物，但基本上都是用汤剂，“汤者，荡也”，已非仲师本意。那为什么后世医家用四逆散治疗阳郁之证也很有效呢？因为后世医家没有按仲师之法加减，严格意义上说用的不是四逆散，而是小柴胡汤的加减方。邹澍云：“小柴胡汤七味，五味皆可加减，惟柴胡、甘草无可加减，以安内攘外，不容偏废也”，柴胡、甘草二味虽然也是四逆散重要组成部分，若以加阴药为主，仍是小柴胡汤加减，与四逆散无关。枳实、芍药是《金匮要略》中的枳实芍药散，柴胡、枳实、芍药三味组成大柴胡汤的核心，日本汉方医家和田东郭认为，“四逆散是大柴胡汤的变方”，且不论此观点对错，站在大柴胡汤的角度加减而来的方子，依然是柴胡剂，与四逆散无关。所以，后世医家用的是大小柴胡汤的加减方，即使有效也非四逆散之功。

第319条少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

1.少阴病下利六七日时，有没有小便不利？如果没有，为什么用猪苓汤？不怕伤阴吗？

2.有注家认为病机是水热互结，那水从何来？热从何来？

3.沈明宗曰：“盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主”，少阴病必须“转入阳明而致下利”吗？猪苓汤为什么既可以治阳明病，又可以治少阴病？

4.少阴病“但欲寐”，为什么会“心烦不得眠”？