协热利也分寒热

第34条 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

课前思考：

1.太阳病外证是不是太阳病表证？

2.外证未除为什么数下之？因何证而下之?

3.“表里不解”，什么证候是表不解？什么证候是里不解？

4.此协热利，能否用葛根芩连汤治之？利下不止，心下痞硬能否用甘草泻心汤或生姜泻心汤治之？

第34条 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

“太阳病，外证未除，而数下之”，29条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”。表里内外是伤寒中反复出现的概念，表里是绝对概念，内外是相对概念。太阳病有“头痛项强、发热恶寒、汗出恶风”等表证，如桂枝汤证、麻黄汤证。有里证，如大小青龙汤证的“喘、咳、噎、呕逆、小便不利”，桃核承气汤证的“热结膀胱，其人如狂”。太阳病的“头痛项强、发热恶寒、汗出恶风”等表证，与“喘、咳”等里证，都是太阳病的外证。之所以出现“数下之”，很可能是因为太阳病大小青龙汤证的“喘、咳”被当成阳明病腑实证的喘咳，反复攻下。这种错误，几千年来，从未停止。现在也一样，只要感冒了，就喝双黄连口服液、板蓝根颗粒、抗病毒颗粒、连花清瘟胶囊等清热解毒的药物，有的人还会喝牛黄解毒丸、牛黄上清丸等下火药，这些都属于数下之。本来有些嗓子疼，喝药之后嗓子不疼了，出现咳嗽，喘，但医生也好，患者也好，都认为嗓子疼被治好了，咳嗽是新出现的病证，没有人认为是误治造成的。

“遂协热而利，利下不止，心下痞硬”，“协热”是裹挟表热入里，这个热是客热，客热不能消谷，于是出现下利，而且“利下不止”，参96条：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也”，“数下之”致使胃中虚寒，下焦寒饮随之上逆，出现“心下痞硬”。

“表里不解者，桂枝人参汤主之”，本来是“外证未除”，反复攻下之后，出现“表里不解者”，“头项强痛，汗出恶风”等攻下之前原有之证属于太阳病表证未解，“协热而利，利下不止，心下痞硬”等攻下之后出现的证候属于太阳病里证未解。但“协热而利”不等于“协热下利”，表里不解造成协热下利的是35条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。葛根芩连汤才是真正的协热利，是表里皆热。桂枝人参汤是表热里寒，“协热”是表有微热，“而利”是里寒下利。

葛根芩连汤：不恶寒，舌苔黄，脉沉滑有力，小便黄。

桂枝人参汤：恶风，舌苔白，脉无力，小便清。

本方相当于桂枝一味加入人参汤，即理中汤而成，桂枝解表，人参汤温里。虽然表里不解，但数下之后，中焦虚寒下利，不能化生水谷精微以成津液而作汗，所以不能用桂枝汤解表，但表有虚热，仍需桂枝解表。所以仲师采取了一种特殊的将息法，分步骤煎煮，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再，夜一服”，先煎人参汤，九升煮至五升，久煎以取味，理中者，理中焦，中焦得温则下利自止，津液自生。后下桂枝，薄煎以取气，若煎煮时间太长，桂枝解表的作用就变成了温中，不能表里双解。