第113条 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
课前思考：
1.“伤寒表不解”有何脉证？小青龙汤证为什么不讲脉象？
2. 通过何证判断“心下有水气”？
3.小青龙汤证的六个或然证有何联系？
4.麻黄是止咳平喘要药，“或喘”为什么去麻黄？
5.小青龙汤为什么用干姜不用生姜？
第113条 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
“伤寒表不解”，吴谦注：“伤寒表不解，谓脉浮紧，头痛身痛，发热无汗，恶寒之证仍在也”。吴谦先生引用第54条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。第55条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。一切“表不解”的脉证尽在不言中。本来伤寒表证以麻黄汤解表则愈，但因为“心下有水气”，不能化汗外出，所以表不解。
“心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者”，“心下”是《伤寒论》特有的概念，后世注家大多解读为胃脘，值得商榷。心下是位置概念，不是脏腑概念，就是心之下，腹之上的区域。心下包括胃脘，但不局限于胃脘，局限于胃脘则无法解读“小便不利，少腹满”。吴谦注：“心下有水气，谓干呕而咳也。然水之为病不一，故曰或渴或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，皆有水气之证，故均以小青龙汤如法加减主之也”。吴谦先生认为，心下有水气是病因病机，具体病证就是“干呕而咳”。这种伴随干恶心的咳嗽，或是干咳无痰，或是清稀色白，舌上水滑，很有辨识性。水饮变动不居，其性流动，随位置变动，证候不同。“或渴、或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘”，这些看似互不相干的证候，都是水气所致。所以小青龙汤不用生姜，甘草干姜以复其阳，温阳化水。小青龙汤不只是温化心下的水气，也可以温化全身肌肤的水气，《金匮要略》中就用小青龙汤治疗溢饮。
吴谦注：“经曰：'三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣’。太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯腑。病腑则膀胱之气化不行，三焦之水气失道；停上焦则或咳或喘或噎；停中焦则或渴或干呕或满；停下焦则或小便不利、少腹满，或下利。凡水所行之处，皆得病之也”。吴谦先生引用了《素问·灵兰秘典论》中的一段话，来解读小青龙汤为什么能治疗这些或然证。人体百分之七十以上是水，这些水得到气化就是津液，失去气化就是水饮。而人体气化主要是两个脏腑在工作，一是三焦气化，一是膀胱气化。太阳是人体最外层的一道防线，在六经体系中称为太阳寒水，相当于人体温控器，有里热的时候，通过三焦将里热送到太阳散热，就是空调的作用。有外寒的时候，通过三焦将津液送到太阳抗邪，就是暖气的作用。太阳受到寒邪或风邪的侵袭，如果没有水气，就没有内奸与之勾结，病就停于太阳经表，表现为“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛”等表证。如果内有水饮，就会与外邪勾结，形成太阳腑证。膀胱气化失司则小便不利，少腹满。三焦气化失司则表现各异，水停上焦则或咳或喘或噎，水停中焦则或渴或干呕或满，水停下焦则或小便不利、少腹满，或下利。联系第24条：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”，第25条：“发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘”就会发现，水在上焦则喘，水在中焦则心下悸，水在下焦必苦里急，都是水行何处则何处有病。
伤寒发热，咳嗽，恶心，要考虑到内有水气，水气不能作汗，虽发汗不解。“或”为未定之词，可能有，也可能没有。水饮停于何处则何处发病，所以有五个或然证。水饮趋表，发热而咳，脉浮；水饮趋里，小便不利或微利，脉沉，所以两条小青龙汤证条文都没有标志性脉象。
“或渴”是最有争议的或然证，因为第114条说“发热不渴，服汤已，渴者”，一回儿说渴，一回儿说不渴，让人无所适从，所以胡希恕胡老认为所有或然证都是错的，都是后人所加。其实这正是“心下有水气”的特点，水气停于胃中则不渴，水气停于胃外则渴，胃内胃外都是心下。“若渴去半夏，加瓜蒌根三两”，吴谦方解：“若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也”，半夏温燥，能伤津液，所以去半夏，加瓜蒌根三两。《神农本草经》：“栝楼，一名地楼，味苦寒。治消渴，身热烦满，大热，补虚安中，续绝伤”。瓜蒌根苦寒生津，能治消渴。
“或利”，下利与“小便不利”都是水气下行，无非下利是水走大肠，小便不利是水走膀胱。“若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色”。微利与小便不利都去麻黄，包括胡希恕胡老在内的注家想不通：“尤其他这个小便不利、少腹满，去麻黄更瞎闹了，根本这是一个解表的方剂呀，他是伤寒表不解，你去麻黄你解谁去？所以这个书后头加减方呀，每一个都这样，都不要信。用不着的，我们用小青龙汤是常用来治咳治喘，无论小便利不利他都能治”。吴谦方解：“若微利与噎，小便不利，少腹满，俱去麻黄，远表而就里也”。麻黄是走表的，微利和噎也好，小便不利也好，都是邪气入里，必须去麻黄，加荛花也是为了让药物走到下焦，而不是体表。《神农本草经》：“荛花，味苦平寒。主伤寒温疟，下十二水，破积聚，大坚症瘕，荡涤肠胃中留癖饮食，寒热邪气，利水道”。现在不用荛花了，有注家说用芫花代替，我认为不妥。《神农本草经》：“芫花：味辛温。主咳逆上气，喉鸣喘，咽肿短气，……疝瘕，痈肿，杀虫鱼”。荛花与芫花是两个不同的物种，性味一寒一热，没有替代性。芫花大毒，用一鸡子大是要命的节奏。加荛花“荡涤肠胃中留癖饮食”，可以逐心下水气。“熬令赤色”，赤色五行属火，说明仲师本意是去其寒性。明白仲师加荛花之意，就理解了吴谦先生改为茯苓四两的用意，都是使水气下行，无非用荛花水走大肠，用茯苓水走小便。后世中医总结为“通阳不在温，而在利小便”，水饮去则三焦气化正常。
“或噎”，噎是噎膈，咽喉有阻塞的感觉，但下喉镜检查没有器质性病变，属于无形之邪，慢性咽喉炎患者经常出现这种感觉，与食道癌等有形之邪引起的噎不同，东西可以顺利下咽。“若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）”。吴谦方解：“加附子以散寒，则噎可止”。去麻黄是“远表而就里”，津液不往表走往里走，加炮附子是温化寒邪，使心下水气化为津液。小青龙汤加附子就包含了一张麻黄附子细辛汤，所以还可以治疗受寒失音，说不出话。“噎”需要与“咽中如有炙脔”的半夏厚朴汤证鉴别，噎是寒证，不红不肿，没有烧灼感。“炙脔”是烤干的肉，咽喉部就像有小块的烤肉堵塞一样。所以半夏厚朴汤证有两个特异性症状，咽干，咽热。噎是寒证，望诊咽部无异常。炙脔是郁证，咽部有充血、水肿、滤泡等局部病变。
“或小便不利、少腹满”，肚脐下方是小腹，小腹两侧是少腹。膀胱气化不力，不能温化水饮，就会小便不利，少腹胀满。“去麻黄，加茯苓四两”，尤在泾说：“不用麻黄，恐其引气上行，致水不下也”，与吴谦先生讲的“远表而就里”，异曲同工。吴谦方解：“加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣”。伤寒论中只要小便不利，都是加茯苓四两，使水气从小便而去。
“或喘”，水气在上焦则喘咳，用西医的话说，肺泡里都是水，胸膜间隙里都是水，肺泡在水里，负担很重。临床上小朋友感冒后的喘常见小青龙汤证，因为小朋友喜欢喝冷饮，吃雪糕，经常是好不容易治好，马上又犯了，家长认为是医生没有治好，医生认为是小孩不忌口，打起了无头官司，其实就是内饮所致。“去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）”。胡希恕胡老认为麻黄为治喘要药，去麻黄无法治喘。这种观点值得商榷，麻黄汤证无汗而喘是腠理闭塞，肺气不宣，所以用麻黄开表，配伍杏子治喘。小青龙汤证是水气为病，压迫肺脏出现的喘促，解表不是当务之急，降水饮逆气更重要。加杏子半升，《神农本草经》：“杏子：味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚”。“咳逆上气，雷鸣”就是哮喘，杏子有“下气”之功，用半升而不是四十枚、七十枚，就是要将上焦的水气降到大肠排出去，而不是用麻黄将水气从皮肤排出去。
“小青龙汤主之”，吴谦注：“小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁，一以治太阳表实之寒饮也”。吴谦先生将小青龙汤与大青龙汤放在一起解读，二方都是麻黄汤与桂枝汤合方，治疗风寒两伤，荣卫俱病的处方。二方都是发汗峻剂，小青龙汤证是外有表实，内有寒饮，故用干姜；大青龙汤证是外有表实，内有郁热，故用石膏。
吴谦方解：“太阳停饮有二：一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之。佐干姜细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气”。吴谦先生拿五苓散与小青龙汤作了对比，太阳停饮有两种情况，第一种是中风有汗，五苓散使水饮从小便而去；第二种是伤寒无汗，小青龙汤发之。吴谦先生认为小青龙汤也是麻黄汤与桂枝汤的合方，不用大枣是因为其性粘滞会留邪，不用杏子是因为没有喘，有喘的时候加杏子。吴谦先生认为不用生姜是因为有干姜，如果有呕吐可以用生姜。我认为值得商榷，不用生姜是因为心下有水气，所以用甘草干姜汤温化水饮，而不是用生姜甘草发散水气。半夏燥湿化痰逐饮，细辛、干姜、五味子温中化饮止咳，在《金匮要略》中会多次出现。也就是说，虽然小青龙汤一共八味药，真正用于解表的就是麻黄、桂枝、芍药三味药，甘草是骑墙派，解表时桂枝甘草辛甘化阳，温里时甘草干姜辛甘化阳。温里的权重更大，半夏、细辛、干姜、五味子都是温里药。所以小青龙汤虽然是治疗外寒内饮的处方，但温里更重要。五个或然证有四个去麻黄，仅有一个去半夏，可见更重视心下水气，有水气不能化生津液，没有津液就不能解表。在临床中，有人将鼻流清涕、眼痒模糊，水样痰多，口沫多，舌苔水滑视为太阳表证，其实是心下水饮的外在表现。现在，小青龙汤广泛应用于感冒、肺炎、肺脓疡、气管炎、小儿喘息性气管炎、百日咳、麻疹、急性肾炎等疾病，刘渡舟刘老指出应用本方的要点：“久咳伏饮，遇寒则发，咳喘不得卧，面色发青（水色），面部黑斑（水斑），脉弦滑、苔水滑，水寒射肺，泡沫痰，量多，落地成水，缺乏粘性，或痰如鸡蛋清状”。
小青龙汤效果虽好，但用之不慎有拔肾根的危险。《金匮要略》中有服小青龙汤后，动冲气、拔肾根的反应，面色如有热状、心慌、心跳、喘促憋气，如果动血还会鼻衄，甚至虚脱。《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”，这一条中有使用指征、使用禁忌，误用小青龙出现的变证、救治方法等。虽然“手足厥逆，寸脉沉，尺脉微”，不能用四逆汤治疗，因为无大汗，无下利。有“其面翕热如醉状”，不能用通脉四逆汤治疗，因为无下利清谷，脉微欲绝。有“手足痹，小便难”，不能用真武汤治疗，有“手足厥逆，小便难”，不能用四逆散治疗。细辛引动冲气上冲，阴阳气不相顺接而厥逆，用茯苓桂枝五味甘草汤平冲降逆。
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