基底节是临床上最常见的脑出血部位，多由长期高血压病导致豆纹动脉破裂引起，是神经外科最常见的疾病之一。在欧美国家基底节出血约占全部脑血管病患者的15%， 而在中国其比例接近50%，且呈逐年增高的趋势。
基底节是多个神经传导束和核团共同聚集的部位，该部位出血后患者常出现典型的偏瘫、偏身感觉障碍和失语，严重者短时间内发生昏迷，甚至死亡，给家庭带来沉重负担。
目前对于基底节出血的治疗手段主要为药物保守治疗和开颅清除血肿治疗，而对于血肿>30 mL的患者来说，手术基本上是唯一的选择。
手术方式
患者入院后立即控制血压，并吸氧、心电监护、脱水降颅压、预防血管痉挛、补液处理， 同时积极准备手术治疗。
患者全麻成功后采用翼点入路手术方式开颅，暴露眶上缘和部分颧弓，以额骨颧突为中心铣下约5 cm×3 cm骨瓣，根据颅内压水平决定是否静滴甘露醇，剪开硬脑膜，显微镜下分离外侧裂，锐性分开蛛网膜，排放脑脊液，小心分离外侧裂后显露岛叶并局部切开进入血肿腔清除血肿，彻底止血，手术创面覆盖止血纱布；术后脑组织塌陷，脑搏动良好，硬膜下放置引流管，还纳骨瓣。
经外侧裂-岛叶入路显微手术操作技巧至关重要, 良好娴熟的手术技巧能最大程度的减少对脑组织的损伤。
技巧要点总结如下：
(1) 需熟练掌握显微神经解剖知识，明确各解剖平面的显微结构。外侧裂浅静脉分为额支和颞支，自然间隙较大，在此沿着侧裂静脉间隙进行分离, 较容易向两侧扩大分离外侧裂。
(2) 分离外侧裂时，有三种入路可供选择，分别从外侧裂额侧、颞侧及侧裂浅静脉之间进行分离解剖，根据侧裂浅静脉的走形选择适当的间隙进行分离。
图 1. 保留静脉的侧裂分离：A，正确的分离平面在额、颞侧裂静脉之间（红线）；B，恰当的分离侧裂，可以使额侧裂静脉的属支保留；C，额侧裂静脉的额侧分离侧裂时，额侧裂静脉的属支损伤，术后出现静脉充血，影响功能；D，如果额侧裂静脉（F）走行在颞叶中，合适的分离平面在额、颞侧裂静脉（T）和额侧裂静脉和颞叶之间（红线）；E，经合适的分离平面操作后，静脉全部保留；F，经额侧裂静脉的额侧分离侧裂，似乎很简单，但是需要损伤静脉的属支，术后出现静脉充血的现象。
图 2. 打开左侧侧裂表面的蛛网膜：A，侧裂内可见三根静脉血管。因左侧和中间的血管引流颞叶的血流，而右侧的血管引流额叶的血流，所有分离平面选在右侧血管和中间血管之间（箭头）；B，用吸引器使蛛网膜产生一定的张力后，用注射器针头挑开外层蛛网膜；C，用精密显微镊撕脱蛛网膜；D，外侧裂浅静脉的额侧属支阻挡手术操作（箭头），这种情况下，在额侧裂静脉的颞侧（虚箭头）分离；E，额侧裂静脉的颞侧被分离开。
首先在外侧裂间隙用1号针头或显微剪刀挑开侧裂表面蛛网膜。蛛网膜较厚时，可用枪镊由近向远撕开蛛网膜，释放部分脑脊液后用双极电凝配合吸引器向两侧牵拉额颞叶，进入侧裂深部。
外侧裂蛛网膜粘连较轻时，可利用脑棉、明胶海绵钝性分离侧裂。蛛网膜解剖困难时，可使用水分离技术，即在蛛网膜下腔注水使蛛网膜下腔自然间隙扩大，进一步分离解剖蛛网膜扩大入口。对于一些血肿量较大、颅内压增高致侧裂分离困难的病人，可先开放侧裂池充分释放脑脊液、使用脱水药物、过度通气等措施降低颅内压, 必要时可穿刺抽吸部分血肿, 待颅内压降低再进行分离。
(3) 手术应以最大限度保护外侧裂血管为原则, 外侧裂血管应保持一定的游离长度， 以降低牵拉时对血管的张力，防止侧裂血管损伤，同时也应避免长时间压迫静脉，从而引起静脉梗塞或静脉充血所致的严重脑水肿，避免术后神经功能缺损。
图 3. 将额侧裂静脉从右侧颞叶上牵离后，进入侧裂：A，额侧裂静脉走行于颞叶，与颞叶粘连紧密；B，颞叶动脉（三角）走行于额侧裂静脉（箭头）下面；C，额侧裂静脉和颞叶动脉之间粘连疏松，容易分离；D，剪开颅底方向静脉和颞叶之间的蛛网膜；E，侧裂浅静脉完全从颞叶上分离，牵向额侧。
(4) 横跨侧裂的浅静脉常伴随复杂侧支，且与硬膜紧密粘连，需仔细辨别引流静脉，沿主要引流静脉周围将侧支静脉离断，可扩大手术空间。
(5) 分离侧裂后到达岛叶表面，可见到大脑中动脉M3段，根据血肿位置选择无血管区域电凝切开岛叶皮层，造瘘后可暴露血肿。
(6) 清除血肿时， 从中央向四周分块逐步清除，血肿边缘吸力应调小，避免损伤周围脑组织；脑组织水肿层避免骚扰损伤，深部血块可酌情选择性残留，避免术中再出血或正常脑组织， 加重术后神经功能缺失。
(7) 基底节区出血责任血管多为豆纹动脉末支，借助显微镜的良好照明及扩大视角可直接找到出血点，进行充分电凝，达到彻底止血的效果；同时应注意保护血肿周围的穿支血管，避免血管痉挛导致的缺血性损伤。在分离的过程中，微小的静脉性出血棉片压迫止血即可，避免烧灼损伤。
(8) 血肿清除完毕后应控制性升高血压，生理盐水冲洗，仔细观察血肿腔是否有出血，血肿腔内注入生理盐水支撑周围脑组织，避免因血肿腔塌陷撕扯血管导致术后出血。
术后处理
(1) 严密监测生命体征，血压控制尤为重要，特别是术后6~12 h的血压控制，血压高或波动大是再出血的主要原因。收缩压控制在140 mmHg左右, 舒张压控制在90 mmHg左右，脑灌注压维持在50~70 mmHg。
(2) 动态复查头颅CT, 颅内压增高要积极脱水处理，有再出血征象, 应尽早处理。
(3) 早期常规使用尼莫地平微量泵入，根据血压调整剂量，防止血管痉挛导致脑组织缺血缺氧及脑梗死发生。
(4) 定时翻身、拍背、吸痰, 配合雾化吸入，加强气道管理，避免肺部感染、压疮、下肢静脉血栓形成。
(5) 早期康复治疗可辅以针灸理疗，对神经功能恢复有极大帮助。
(6) 术后若有再出血，可通过引流管注入尿激酶或链激酶溶解血肿，并通过引流管将其引出。
分析
高血压性基底节区出血手术方式有传统翼点入路开颅手术、小骨窗开颅手术、立体定向穿刺引流术及神经内镜手术等术式。
立体定向穿刺引流术往往因血肿清除不彻底、减压不充分、残余血肿分解释放的各种炎症物质对脑组织产生继发性损害， 且对再出血处理困难，对脑水肿治疗效果差。
神经内镜手术清除血肿设备昂贵，术者需具备娴熟的内镜操作技术， 很难在基层医院开展及普及。开颅手术视出血量、水肿情况、意识状态等酌情选择具体方式，入路主要有经外侧裂-岛叶入路、经颞叶皮层造瘘入路。传统经颞叶皮层造瘘入路对脑组织功能区损伤大，直视下常有视角死角， 难以彻底清除血肿。
经侧裂-岛叶入路经自然间隙分离进入血肿腔，手术路径短，对脑组织创伤小；且能从各个角度直视下清除血肿及处理责任出血动脉，血肿清除较彻底， 术后并发症少。
据文献报道，经外侧裂入路行基底节区血肿清除术， 疗效显著优于经颞叶皮层造瘘入路，特别在优势半球，能规避皮质造瘘对颞叶组织的损伤，尤其能避免对颞叶语言中枢及视辐射传导束的损伤。
图4 病历资料 A:术前头颅CT, 左侧基底节区出血;B:术中所见, 扩大翼点入路, 从侧裂后1/3处进入血肿腔;C:术后头颅CT, 血肿清除;D:术前头颅CT, 左侧基底节区出血破入脑室伴脑室铸形;E:术后头颅CT, 血肿大部清除
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