翼点入路是神经外科经典手术入路，也是运用最广泛的手术入路，运用筋膜间游离颞浅深筋膜，游离颞肌，术后颞肌及筋膜完全复位，可最大化保留面神经颞支、颞肌功能及避免颞肌萎缩及影响美观。
手术方法
①体位和头位：平卧，将头颅用头架固定于后仰10°，向对侧旋转15~30°，向对侧肩部倾斜约15°。头略高于胸，以利于颅内静脉回流，使手术平面高于心脏水平。
②头皮切口：起自于中线与发际的交点，在发际内弧形拐向耳屏前约1 cm至颧弓上缘。
③皮瓣及肌瓣的成形：头皮切开后，于帽状腱膜下紧贴颞浅筋膜表面分离，并将皮瓣前翻，继续向前分离皮瓣直至距额骨颧突1.5~2.0 cm位置后，沿额骨颧突上缘及颞线向耳屏前方颧弓上缘直形或小弧形切开颞肌浅筋膜及筋膜下脂肪垫 (图1) 。
图1 翼点开颅的步骤及手术解剖。切口（A）。帽状腱膜下分离，分别形成独立的皮瓣和肌辦（B）。筋膜下分离以保护面神经额支（C）。向下牵开颞肌（D）。沿眶顶磨除骨质以扩展额下的手术视野（E）。扩大翼点入路实现的硬膜内暴露（F）（感谢Rhoton教授对图片的授权）。
颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层。
在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，期间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。
筋膜间入路时，皮瓣切口可以从额部开始，第一刀切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方（如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离），此时可以完美暴露出第一层脂肪垫，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。
在距离眶上外侧缘约4cm的距离时，用手术刀或组织剪在颞肌筋膜浅、深层之间分离出第二层脂肪垫，此时进入“筋膜间操作”。继续筋膜间分离，直至暴露出眶上外侧角（额骨颧凸）。
脂肪垫
在颞肌和头皮之间共有3 层脂肪垫：
第1层为浅层脂肪垫，位于帽状腱膜下、颞肌筋膜浅层的外层；
第2层为筋膜间脂肪垫，位于颞肌浅、深两层筋膜之间；
第3层为筋膜下脂肪垫，位于颞肌筋膜深层的内层。
也有的将三层脂肪垫命名为帽状腱膜下脂肪垫、浅层脂肪垫、深层脂肪垫。
脂肪垫内有颞深静脉斜形走行, 电凝并切断，暴露颞深筋膜，沿颞深筋膜表面向前游离后与皮瓣一同向前上翻开，用弹簧钩2~3根带橡皮筋牵引固定，完全暴露额骨颧突颞肌附着处，于颞上线下约1~1.5 cm沿颞上线切开颞肌，用骨膜剥离器紧贴颅骨剥离颞肌并前侧翻，用弹簧鱼钩固定。
显露蝶骨大翼与颞骨鳞部、额骨及顶骨所形成的“H”形骨缝。与额部头皮切口方向平行并与之相距1 cm切开额骨骨膜直至与颞肌切口会合，前翻并牵引固定。显露额骨颧突上缘及额骨 。
④骨孔与骨瓣成形：在额骨颧突上缘下钻一孔即可，方向略向后以免钻入眶内 (老年人硬脑膜粘连较紧, 可在颞鳞处再钻一孔) ，用小磨钻沿蝶骨嵴方向横行磨开3~4 cm，根据病变大小及部位选择合适大小骨瓣，用铣刀游离骨瓣。
⑤咬除喋骨嵴：将硬脑膜从蝶骨嵴上分离，用咬骨钳自外向内咬除蝶骨嵴。应尽可能地咬平蝶骨嵴，也可用磨钻磨除。
⑥硬膜的切开：环外侧裂“C”形剪开硬膜，并将硬膜瓣翻向前外侧，覆盖于残留的蝶骨嵴和眶后壁上。
⑦脑池的解剖及相应的血管神经显露：用脑自持牵开器轻轻抬起额叶，由浅至深地根据需要依次解剖外侧裂池、颈动脉池、交叉池、终板池及脚间池等，同时有大量脑脊液释放出来，使脑体积明显缩小。
解剖脑池时相应的血管神经可以得到显露。如解剖侧裂池时可显露大脑中动脉水平段、大脑中动脉分叉及豆纹动脉和外侧纹状体动脉；解剖颈动脉池可显露颈内动脉及其分叉、同侧视神经、前床突、后交通动脉及动眼神经等；解剖终板池可见大脑前动脉、前交通动脉复合体及终板等；解剖脚间池可见基底动脉及其分叉、双侧动眼神经等。
筋膜间翼点入路具有如下优点
①解剖层次清晰，操作简便，易于掌握。颞肌筋膜形态如硬脑膜，附着于颞肌表面，极易辩认，且颞浅深筋膜间无紧密粘连，易于分离且出血少。
②能有效地保护面神经颞支免于损伤。我们介绍的分离方法于颞浅深筋膜间分离，将面神经颞支与颞浅筋膜及其下的脂肪垫一同翻开, 避免了神经直接分离而导致损伤。
③将皮肤-筋膜瓣与颞肌-骨膜瓣分别向前下与后下翻开，获得了最大范围的术野显露。
④利用显微神经外科技术，对脑自然间隙-脑池、病变及相关神经血管结构进行解剖显露，在颅底外科有其非常重要的应用价值。
⑤根据颅内病变部位及大小的不同，病人的头位、皮瓣、游离骨瓣的大小也应作一些相应调整以利于病变的显露。
⑥因解剖层次清晰，严格按层次分离，术后严格按解剖层次缝合达到解剖复位并牢固固定颞肌，减少颞肌萎缩的发生 (图3) 。
图3 术后严格按解剖层次缝合, 达到解剖复位并固定颞肌
我们认为翼点入路手术应注意以下几点：
①术中操作应避免颞浅动脉主干及其分支的保护，避免直接或间接损伤支配颞肌的神经及面神经额支，以免术后颞肌失去神经的支配。
②术中对颞肌的过度牵拉和切割易造成肌纤维的破坏。
③咬除蝶骨嵴是翼点入路的重要环节。该步骤会遇到二个问题，首先是眶脑膜动脉处理问题，应先将硬膜从蝶骨嵴上分离下来，在分离硬膜时可看见该动脉，该动脉有时可分离下来，有时行走于蝶骨嵴骨管内，此时应电凝后剪断。其次是蝶骨嵴咬除多少的问题，一般情况下应尽可能地咬除蝶骨嵴，直至与前颅窝底眶后壁平齐。有学者认为颈内动脉近端及基底动脉瘤应尽可能多地咬除蝶骨嵴，前交通动脉瘤则可少些，大脑中动脉瘤就可以更少些。
④术后重建颞肌，颞肌复位保持适当的张力。
因此，研究颞肌的解剖特点，寻找术中减少颞肌损伤和保护颞肌的方法非常重要。我们体会到手术结束时重建颞肌，于额骨颧突上缘下已钻骨孔的外上方用微钻钻小孔，在部分游离颞肌附着处于颞上线处的骨瓣位置钻2~3个斜形骨孔，术后将颞肌分别牢固固定，维持颞肌正常张力，可防止颞肌的萎缩。
参考文献
[1]Yasargil MG.Microneurosurgery[M].Stuttgurt, NewYork:G eorge Thieme Verlag, 1984.215-233.
[2]周良辅, 鲍伟民, 史玉泉, 等.改良翼点入路开颅术的应用[J].中华神经外科杂志, 1985, 1 (2) :121-123.
[3]朱贤立, 丰育功, 赵洪洋, 等.颅咽管瘤全切除的显微外科技术[J].中华神经外科杂志, 1992, 8 (1) :11-13.
[4]Coscarella E, Vishteh AG, Spetiler RF.Subfascial and sub-m uscular methods of temporal muscle dissection and theirr elationship to the frontal branch of the facial nerve.Techni-c al note[J].J Neurosurg, 2000, 92:877-880.
[5]Oikawa S, Mizuno M, Muraoka S, et al.Retrograde dissec-t ion of the temporalis muscle preventing muscle atrophy forp terional craniotomy.Technical note[J].J Neurosurg, 1996, 84 (2) :297-299.
[6]吴红星,吴永刚,帕尔哈提,杨小朋.翼点入路筋膜间分离操作技术及其临床应用[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(12):751-752.
[7]Paulo AS, Ossama AM.The anatomical bossis of surgicalp reservation of temporal muscle[J].J Neurosurg, 2004, 100:517-522.
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