椎管内肿瘤与脊柱稳定性

脊柱与脊髓密不可分，在治疗各种脊柱疾病时不可避免地涉及对脊髓和神经根的保护，在治疗累及脊髓和神经根的肿瘤时也不可避免地涉及对脊柱骨性结构的保护。

治疗椎管内肿瘤需从两个方面考虑对脊柱稳定性的影响：一是切除肿瘤的外科操作对脊柱稳定性的影响，二是肿瘤本身对脊柱稳定性的影响。

脊柱稳定性良好患者的治疗原则

对于尚未破坏脊柱稳定性的椎管内肿瘤，应尽可能采取微侵袭手术方式，以减少对脊柱稳定性的破坏。

学习脊柱内固定技术需要掌握的关键知识为脊柱骨性解剖以及影像学解剖。多数情况下，手术中需要借助X线判断螺钉的准确位置。单纯从技术角度。相对于脑、脊髓等神经外科手术，脊柱内固定容易得多。但即便如此。良好的培训也是十分必要的。如果有条件，应进行模型及尸体的训练，这有助于尽快掌握这一技术。 

从技术本身讲，内固定指征的把握更需严格。脊柱不稳主要包含两个方面 ，一是病理性不稳，即手术前已经存在的脊柱不稳，如外伤、先天性或退变性椎体间不稳等，手术的主要目的是通过内固定恢复脊柱的稳定性；另一方面是手术本身，如椎间盘或椎体切除、椎板以及关节突切除等神经组织减压后出现的脊柱不稳，即医源性不稳。相对于病理性不稳，临床工作中，医源性不稳的判断及处理有更多争议。因此，手术决策及手术计划过程中，两个方面的因素都应考虑到。

椎管内肿瘤种类多样，根据肿瘤位置可以分为髓内、髓外硬脊膜下、硬脊膜外和椎管内外沟通性肿瘤。椎管内肿瘤术中需切除脊柱后部结构，如棘突、椎板，甚至两侧的部分关节突；而棘突、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带构成脊柱后部的张力带，对维持脊柱的正常生理弯曲度具有重要意义。

单纯椎板切除对脊柱稳定性的影响不会表现在术后即刻，但从临床长期随访来看，一些患者有可能出现脊柱后凸畸形。尽管目前还没有确切的证据证实哪些是椎板切除后引起脊柱不稳的危险因素，但有资料显示，年龄、椎板切除范围、手术部位等有可能会对椎板切除后的脊柱稳定产生影响，尤其年龄因素，有人报告近20%的青少年出现脊柱后凸畸形。除去多节段椎板切除对脊柱稳定性的影响外，椎板切除的宽度也是影响脊柱长期稳定性的重要因素。

有研究指出，两侧关节突关节可以分别承受32%的轴向负荷，而椎体(前、中柱) 仅承受36%，关节突关节内侧切除超过1/3至一半即可能引起脊柱的不稳。因此，椎管内外沟通性肿瘤手术中，如需切开椎间孔，多数情况下需要内固定。

在颈椎或腰椎退行性疾病，关节突切除的范围、椎间孔减压的程度等都与脊柱的稳定性相关。关节突关节的形态与方向与脊柱的稳定性也有极大关系，如 L4、5 关节突关节为矢状方向， 而L5、S1为冠状方向，这就是为什么临床上更常见 L4～L5之 间前后位脱位的原因。另外，手术后的脊柱后凸更容易发生在脊柱活动较多的部位，如颈椎。

半椎板切除技术减少了手术创伤，可以保留棘上、棘突间韧带及对侧的肌肉和韧带，对脊柱稳定性影响相对较小，因此，对于某些椎管内肿瘤以及腰椎管狭窄患者，可以考虑选择。椎管扩大成形术在一定程度上保留了部分韧带的解剖及功能，可以减少由于手术造成的脊柱稳定性的影响。

椎板复位技术在很大程度上恢复了椎管的完整性，但对脊柱生物力学的影响以及能否维护脊柱的长期稳定性还没有有效的证据。如果椎体，即前、中柱业已存在某些病理因素，如外伤引起的骨折、椎间盘及纤维环损伤，可以考虑内固定以减少椎板切除造成的脊柱不稳。

前方椎间盘切除或椎体切除对脊柱稳定性的影响是显而易见的，但切除方式的不同对脊柱稳定性的影响也不同，如椎体前部的损伤对脊柱稳定性的影响较椎体中间及后方损伤的影响大。这是因为椎体前部离瞬时旋转轴较远，抵抗脊柱屈曲的力量大于椎体中后部。在颈椎退行性疾病，前方减压往往需要切除至后方后纵韧带并显露硬膜，通过椎体间植骨及内固定可以有效恢复颈椎的稳定性。 

对于椎体肿瘤患者，不管前方还是后方入路肿瘤切除，椎体间重建及内固定，甚至脊柱360°。内固定是必要的。

进行脊柱内固定之前，需充分考虑到可能的并发症，尤其是畸形及椎管内肿瘤患者，正常的解剖发生了变异或破坏，按照常规的进钉点、进钉方向及螺钉长度，就有可能引起周围的神经、脊髓、血管，甚至脏器组织的损伤。因此，按患者情况具体分析，按照手术前影像改变，尤其 CT 影像选择内固定 的规格及方式有助于减少内固定手术的并发症。

若手术造成脊柱后部多个椎体节段结构破坏，势必导致脊柱后部张力带断裂、脊柱稳定性降低，进而出现脊柱后凸畸形，对椎管内脊髓和神经根造成压迫，影响患者远期手术疗效。特别是儿童和青少年患者，由于脊柱尚处于生长发育阶段，若手术破坏脊柱后部结构，极易导致患者在生长发育过程中出现脊柱畸形。此外，颈胸交界区和胸腰交界区手术亦应特别注意，由于这两个区域是生理弯曲的移行区域，若手术过度破坏脊柱后部结构，也易导致脊柱后凸畸形。

鉴于此，术中保护和重建脊柱后部的张力带对维持脊柱稳定性至关重要。此类患者术中应尽可能采用微侵袭入路方式，例如半椎板入路可以切除大多数髓外硬脊膜下肿瘤，基本保留脊柱后部的张力带；而在切除髓内肿瘤时，采用椎板成形术使被切开的棘突椎板复合体复位，即可在术中重建脊柱后部的张力带。应用上述手术技术，可在切除椎管内肿瘤的同时，将手术对脊柱稳定性的影响降至最低。未来还需要对这些手术技术进行临床对照研究，充分评价其对维持脊柱稳定性的作用。

脊柱失稳患者的术中重建

从理论上讲，一个椎 间盘节段固定后，可以引起相邻节段的退变加速，如L 4～L5之间内固定，可以引起L3～L4及L5～S1之间的退变加速。在进行内固定前应充分考虑到这些因素，尤其脊柱退行性疾病，许多情况下累及多个节段。对这样的患者选择适当的减压、固定方式，或者人工椎间盘，其最终目的是为了获得最佳的治疗效果。

许多椎管内肿瘤在生长过程中可破坏脊柱骨性结构和稳定性。其中最易对脊柱稳定性造成影响的类型是椎管内外沟通性肿瘤，由于肿瘤呈膨胀性生长，故可破坏椎体、椎弓根、关节突等骨性结构，导致脊柱稳定性降低；而且部分呈侵袭性生长的髓内肿瘤亦可导致脊柱骨性结构的破坏，甚至造成脊柱后凸或侧凸畸形。而术中切除相应节段的棘突椎板，甚至侧方关节突，可以进一步降低脊柱稳定性。因此，术中切除此类肿瘤时，须考虑应用脊柱内固定技术矫正脊柱畸形，重建脊柱稳定性。

椎管内肿瘤主要采用后路手术，其中后路椎弓根螺钉-钛棒内固定是术后重建脊柱稳定性最常用的技术。然而，由于目前针对神经外科医师的脊柱内固定技术培训项目相对较少，大多数神经外科医师尚未掌握基本的脊柱内固定技术，对严重破坏脊柱骨性结构的椎管内肿瘤往往采用单纯切除肿瘤的姑息治疗方法，而无法重建脊柱之稳定性，不能彻底治愈疾病。

参考文献

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