孕产妇头痛，你了解多少

头痛在正常人群普遍存在，轻可影响心情，重则寻死觅活，可谓身心健康的冷血杀手。而对于孕产妇这一类特殊人群而言，受睡眠、情绪、激素水平等多种因素影响，头痛更成为棘手的难题。虽然孕产妇的头痛患病率低于非妊娠期妇女，但头痛仍是孕产妇常见的主诉。

原发性头痛

原发性头痛主要包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等，其中偏头痛最常见。偏头痛主要表现为单侧、搏动性、轻或中度头痛，日常生活可导致症状加重，部分患者妊娠中期和晚期头痛消失或大大改善，产后雌激素下降后头痛复发。

5次以上的偏头痛发作以及10次以上的紧张性头痛发作提示原发性头痛。

原发性头痛首选非药物治疗，但严重头痛会导致压力、睡眠剥夺、抑郁、营养摄入不足而对母亲和胎儿产生负面影响。因此，若头痛不能控制，则需使用药物治疗。尽管没有药物有证据证明妊娠期绝对安全，但一般认为小剂量的咖啡因和对乙酰氨基酚在妊娠期前3个月安全。

继发性头痛

继发性头痛病因较多，诊断多需要影像学及检验结果支持，较为复杂。一些征象可能提示继发性头痛：包括发热的全身症状，肿瘤史，神经功能缺损（包括意识下降），突发头痛，年龄大（65岁以上），模式改变或近期发生的头痛，体位相关，打喷嚏、咳嗽或运动加重，视乳头水肿，进行性头痛和非典型表现，妊娠或产褥期，伴自主神经症状的疼痛，创伤后头痛，免疫系统病变如人类免疫缺陷病毒感染，止痛药滥用或头痛发作时使用新药。

妊娠或产褥期继发性头痛是一个警示征象，因此孕产妇若出现头痛，应警惕继发性头痛。

孕产妇继发性头痛主要包括以下几种类型：

先兆子痫和子痫

头痛是先兆子痫的常见症状，5%的妊娠女性可发生先兆子痫，因此孕产妇新发头痛必须筛查本病。

子痫前期是血压正常的女性在孕20周后至产后4周内出现新发高血压和蛋白尿，持续头痛、视觉障碍或其他神经系统异常是重度子痫表现之一，头痛呈进行性双侧颞、额、枕区或弥漫性搏动性头痛，体位活动加剧。

其中2%的先兆子痫可进展为子痫，呈强直-阵挛性发作，持续约1 min，部分无先兆子痫表现患者直接发展为子痫。未经治疗的子痫可能导致缺血或出血性卒中，并进展为可逆性后部白质脑综合征或可逆性脑血管收缩综合征。

产妇年龄、产次、既往子痫前期病史、妊娠间隔、辅助生殖、子痫前期家族史、肥胖、种族及合并症与子痫前期有关，有危险因素者更应早期筛查。治疗上子痫前期有指征地降压、利尿和纠正低蛋白血症，预防抽搐、镇静，密切监测，适时终止妊娠。若发生子痫则控制抽搐,病情稳定后终止妊娠。

脑血管病

脑出血

头痛是脑出血的常见症状，最常见于脑叶或小脑血肿、近脑膜表面及存在脑膜刺激征的患者，出血部位不同，头痛程度及部位也随之变化，常伴有局灶神经功能缺损体征及意识改变。

孕产妇脑出血发病率较同龄非妊娠女性增加，且妊娠相关脑出血住院病死率相对较高。孕产妇脑出血主要病因是动脉瘤、动静脉畸形、妊娠高血压和HELLP综合征，除动静脉畸形外，存在上述危险因素者更应警惕脑出血发生。

CT可以帮助诊断，但为减少辐射，头颅磁共振可能作为替代选择。

治疗以控制血压、防止再出血为主，但需注意血压过低可能造成胎盘灌注不足和胎儿缺氧，且应尽量避免高渗治疗，因为可能导致严重的胎儿脱水和电解质异常。

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血相关头痛多起病突然且时间长，往往为颈部或枕部疼痛，影响患者工作，体格检查可及脑膜刺激征及颈强直。孕产妇蛛网膜下腔出血发病率为8/10万～11/10万，其中40%～83%死亡。

妊娠期性激素改变引起血管变化以及血压增高可能是孕产妇蛛网膜下腔出血的危险因素，动脉瘤是最常见的原因。头颈部计算机体层摄影血管造影（CTA）因碘对比剂可能存在甲状腺功能减退风险。

孕产妇蛛网膜下腔出血死亡风险大，处理原则基本同其他人群，但应评估胎儿状态和妊娠时间，脑内大量血肿及脑积水需要急诊手术治疗，但术中需持续监测胎儿情况，若持续胎儿窘迫，需要停止颅脑手术，终止妊娠。

脑静脉血栓形成

80%～90%的脑静脉血栓形成患者存在头痛，通常是弥漫性、进行性头痛，可突然起病（霹雳样头痛），有时表现为偏头痛。常伴有局灶性体征（神经功能缺损或癫痫发作）和颅内高压症状，如恶心和视乳头水肿。

发达国家脑静脉血栓形成整体风险在妊娠期间较低（11.6/10万孕妇），但其病死率可达30%，可出现在妊娠和产后任何时期，但是产褥期前2周风险显著增加，是妊娠和围产期最常见的神经系统问题之一。

既往脑静脉血栓形成女性妊娠相关静脉血栓形成的绝对风险较低，但较无脑静脉血栓形成女性相对风险高16倍，产后晚期并发症的风险为基线的6倍。1/3患者头部CT可见皮质静脉或硬脑膜高密度，磁共振静脉成像可见窦内流空信号及窦内异常信号改变，其引起的脑梗死可见较动脉栓塞更严重的水肿以及T2、液体抑制反转恢复（FLAIR）序列高信号。

这类患者一般可采用抗凝治疗，但在严重情况下，可行局部溶栓、取栓治疗。94%患者预后良好，2%患者死亡。

垂体卒中

垂体卒中是罕见的妊娠期突发严重头痛，伴恶心呕吐、眼球麻痹、意识改变，如伴随视觉症状和（或）垂体功能减退的头痛需警惕垂体卒中。多见无功能的垂体大腺瘤由于出血和（或）梗死快速扩大。

垂体卒中以往被认为是神经外科急症，通常于外科治疗。如今，对没有视力障碍或视野缺损且意识正常的患者越来越多地采用保守治疗，越来越多的证据表明，等待观察可能在动眼神经麻痹、垂体功能和肿瘤生长方面预后良好。

缺血性卒中

后循环缺血性卒中患者部分可出现头痛，但一般较轻，且因伴有典型的神经功能缺损，一般较少以头痛为主诉。妊娠期间缺血性卒中的风险较同龄人群增加，妊娠晚期到产后6周最为显著。

妊娠期间急性卒中其他确定的原因最多，包括先兆子痫、高凝状态、动脉夹层，其次为心源性脑栓塞，动脉粥样硬化较为少见，因此孕产妇卒中需警惕其他原因。

可逆性脑血管收缩综合征

头痛是可逆性脑血管收缩综合征的常见表现，表现为霹雳样头痛，疼痛剧烈，几秒内出现，1 min内达高峰,数分钟或数天内缓解,可伴有畏光、畏声、恶心呕吐、复视、血压升高等。

妊娠、产后状态、偏头痛、高血压脑病以及血管活性药物的使用是可逆性脑血管收缩综合征的危险因素，2/3的患者在产后1周出现，多数症状可逆，2～3个月缓解，一些患者可能会出现严重血管痉挛，并导致脑出血、脑梗死以及凸面蛛网膜下腔出血等并发症。其诊断基于临床体征及血管成像检查，产后可行影像检查，显示串珠样的交替血管舒张和收缩，常规脑血管造影仍是诊断“金标准”。

可逆性后部白质脑综合征

可逆性后部白质脑综合征是罕见的临床放射学综合征，孕产妇中主要见于子痫患者。部分先兆子痫患者也可出现可逆性后部白质脑综合征，与严重的高血压、移植、肾功能衰竭以及接受免疫抑制治疗或大剂量化学治疗（化疗）的自身免疫性疾病有关。表现为头痛、癫痫、视力障碍、耳鸣等。

该病头部CT显示斑片状双侧大脑半球后部或弥漫性低密度，磁共振成像显示顶枕叶皮质下血管源性水肿，非血管性分布，很少累及脑干及脊髓，有报道血管造影或磁共振血管造影可见血管痉挛。

腰椎穿刺（腰穿）后头痛

产后患者头痛类型与妊娠患者有所不同，约40%女性报告在产后期间出现头痛，较妊娠过程中发生率增加，主要为偏头痛反复，但也有硬膜外麻醉因素。硬膜外麻醉后头痛表现典型，站立时严重，平卧时好转，由脑脊液压力下降引起，多发生在穿刺后1～7 d，补液后可好转。

头痛严重患者可行硬膜外补血，但因其是侵入性干预，可能会引起严重的并发症，如脑膜炎和麻痹。有小型研究显示，与硬膜外补血相比，蝶腭神经节阻滞症状缓解更显著，且无治疗后并发症。

考虑药物潜在的致畸性，妊娠和哺乳期女性头痛首选非药物治疗，包括合理作息、避免情绪刺激、适当运动等。

当非药物治疗难以控制，持续存在的头痛仍可导致患者压力增加、睡眠不足、抑郁、营养摄入不足等问题，对孕产妇本身和胎（婴）儿造成不良影响。一般而言，母乳喂养期间婴儿的相对药物剂量小于10%则被认为是安全的，母乳喂养后立刻服药，并与下次哺乳时间至少4间隔小时可将不良事件风险降至最低。因此，对于孕妇及哺乳期妇女而言，合理谨慎的药物治疗是重要的救民稻草，但也是需要临床医师斟酌再三的选择。

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