去骨瓣减压术后，远期减压窗脑膨出

“去骨瓣减压”的目的是通过最大程度的去除颅骨和扩大硬膜达到颅腔充分减压的效果，根据当前的指南，去骨瓣减压手术可作为早期形成的严重脑水肿的手术干预措施，以及那些难治性颅高压(血肿清除或药物治疗失败)或临床表现为急性脑疝的“保底治疗手段”。因此，去骨瓣减压手术不单适用于颅脑外伤，还可用于控制或治疗多种原因引起的脑水肿或颅压升高，如动脉瘤性蛛网膜下腔出血、自发性脑出血、病毒或细菌性脑炎、急性脑脊髓炎以及大脑静脉或窦栓塞。

去骨瓣减压术后1~3个月后出现远期减压窗脑膨出也是此类手术的常见并发症，造成术后远期脑膨出的主要原因包括脑积水，脑软化灶形成，囊肿及囊性变，脑室穿通畸形，硬膜下积液等。其原因主要是：

 (1) 重型颅脑损伤致脑挫裂伤，脑内血肿等导致的脑实质损伤形成软化灶及囊变；

(2) 广泛蛛网膜下腔出血及脑组织血液动力学改变等，颅内压的不稳定又造成了脑脊液的分泌、循环和吸收障碍，逐渐导致脑积水、硬膜下或纵裂积液；

(3) 颅内血肿及坏死脑组织形成囊肿；

(4) 颅内血肿及坏死脑组织清除后的残腔与脑室相通，逐渐囊性变大形成脑室穿通畸形；

(5) 去骨瓣减压术后正常的颅腔结构及生理平衡遭到了破坏，, 使颅腔容积及形态处于可变化的状态，造成脑组织移位、变形，局部脑血流减慢，有可能形成大面积脑梗塞等。

开颅手术尤其是去骨瓣减压术后患者的硬膜下积液发生率明显增高，有报道称其发生率为23%～56%。

硬膜下积液是颅脑损伤后常见的并发症。脑外伤可导致硬脑膜-蛛网膜界面分离，若同时有脑萎缩、过度脱水或颅内压降低等因素时，硬膜下积液就容易产生，当大脑组织充分膨胀张时，大多数硬膜下积液会消退。硬膜下积液产生的复杂性取决于多种因素，包括吸收和扩张的动力学、观察时间、手术适应症和手术率，以及原发性颅脑损伤的类型和严重程度的多样性，硬膜下积液持续数周，就转变为慢性，是否手术取决于硬膜下积液是否有占位效应，是否有新出现的神经系统症状，由于大多数硬膜下积液患者症状不明显，没有占位效应，很少需要手术处理。有少数病例硬膜下积液持续时间很长，有占位效应，就不得不采取外引流或分流手术等外科处理才能解决。

硬膜下积液主要分为骨窗侧、纵裂和对侧硬膜下积液。对于骨窗侧和纵裂硬膜下积液，多数可以在术后脑水肿高峰过后，腰穿释放脑脊液或腰大池置管引流治疗后治愈，此类病例很少在后期形成顽固性脑膨出。骨窗对侧硬膜下积液，尤其进展型，随着积液逐渐增多，可进一步挤压脑组织，造成脑组织的恶性脑膨出，危害极大。

去骨瓣减压术后脑积水是脑膨出的另一原因。一些回顾性研究报道，骨瓣越大，发生脑积水的几率越高。骨瓣离中线越近，越容易发生脑积水，可能与蛛网膜颗粒分布在中线附近有关。对于去骨瓣减压术后脑积水引起脑膨出的患者，相关报道显示先行颅骨修补术，在短期内行侧脑室-腹腔分流术，有助于减少患者术后并发症的发生。同期行侧脑室-腹腔分流术和颅骨修补术，其中分流手术可解决脑膨出和脑积水，修补手术能尽早恢复颅骨的完整性，避免脑组织移位造成进一步的神经损害，同期手术可降低术后并发症，促进患者的神经功能恢复，改善患者临床预后。

由于远期减压窗脑膨出可使患者病情加重，甚至发生逆转，膨出时部分有功能的脑组织在骨窗、缺缘嵌顿血缺氧甚至软化坏死，影响了患者神经功能的恢复，造成重残，甚至死亡，所以一定要积极治疗。可采取的措施包括早期颅骨缺损修补术，脑室-腹腔分流术等治疗。

近年来，越来越多的学者提倡术后病情稳定后行早期行颅骨修补术，并于术中一并解决导致脑膨出的原因，如同时行脑室-腹腔分流术等，有利于减少手术损伤，增加手术的协同治疗作用和减少手术并发症的发生。由于恢复了正常的颅内压和生理平衡，给脑组织功能恢复创造了良好的条件，避免了单次手术的不足，也减少了并发症的发生。

数字化三维钛板已在临床广泛使用，钛板强度大，质量轻， 弹性良好，人体组织相容性好，使用方便，不影响CT、MRI检查。同时手术对脑积水患者，能防止单纯脑室一腹腔分流术后出现的骨窗凹陷和过度分流影响下一步进行颅骨修补；对硬膜下/纵裂积液和脑组织软化囊变的患者，能有效促进积液和囊腔的缩小、消散及脑组织的复位，缩短了患者的住院时间和康复进程，改善患者的生存质量，减轻了患者的经济负担和精神压力。术后患者病情稳定情况下， 应尽早行颅骨修补术，尽早恢复正常的颅内压和生理平衡，给脑组织功能恢复创造良好的条件，避免出现远期减压窗脑膨出，有利于患者的恢复。

对于去骨瓣减压术后顽固性脑膨出患者的治疗具有可行性和优越性：(1) 增加手术协同效应， 减少并发症发生。术中先行穿刺引流，使膨出脑组织回落至骨窗平面，有利于修补材料的塑型;修复脑组织及颅腔的原有形态，有助于快速恢复正常颅内压及脑生理功能，减少对血管的牵拉，改善脑灌注；降低单纯V-P分流术后过度分流的发生；缩短颅骨缺损暴露时间。(2) 同期手术并不会增加手术风险。(3) 减少手术及麻醉次数，减轻患方经济心理负担。

皮下或硬膜下积液-腹腔分流术适用于脑膨出下积液腔与脑室脑池不相通者，笔者认为，最好亦同期行颅骨修补术，才能进一步改善患者预后。

腰池引流操作简单，但不能有效恢复颅内外压力平衡，辅助弹力网帽骨窗适度加压包扎，部分患者不能耐受，无法发挥腰池引流的优势。

脑室-腹腔分流同期颅骨修补术手术难度略大于其他几种术式，手术时间略长，创伤性稍大，适合较年轻患者，对于年老体弱者，若无明显颅内高压，可选择腰池穿刺引流+弹力网帽加压包扎。

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