老年人能力评估表

老年人能力评估基本信息表*

老人姓名________ 评估编号______ 评估基准日期： 年 月 日

评估原因 接受服务前评估 □接受服务后的常规评估 □状况变化后得即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评 □其他

信息提供者 与老人的关系

老人性别 男 □女 出生日期 年 月 日

身份证号 社保卡号

本人电话 联系人姓名 联系人电话

民族 汉族 □少数民族 宗教信仰 □无 □有

*

文化程度 文盲及半文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详

职业 国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 □专业技术人员 □办事人员和有关人员

商业、服务业人员 □农、林、牧、渔、水利业生产人员 □生产、运输设备操作人员及有关人员 □军人 □不便分类的其他从业人员

婚姻状况 未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式 城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗

贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他

居住状况 独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构

经济来源 退休金/养老金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴

疾病诊断 痴呆 无 □轻度 □中度 □重度

精神疾病 无 □精神分裂症 □双相情感障碍 □偏执性精神障碍 □分裂情感性障碍 □癫痫所致精神障碍 □精神发育迟滞伴发精神障碍

慢性疾病

近30天内意外事件 跌倒 无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上

走失 无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上

噎食 无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上

自杀 无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上

其他

A.1日常生活活动评估表

A.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

分 10分，可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)*

5分， 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)

0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管

A.1.2洗澡 分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分， 在洗澡过程中需他人帮助

A.1.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

分 5分， 可自己独立完成

0分， 需他人帮助

A.1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

分 10分，可独立完成

5分， 需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)

0分， 需极大帮助或完全依赖他人

A.1.5

大便控制

分 10分，可控制大便

5分， 偶尔失控(每周<1次)，或需要他人提示

0分， 完全失控

A.1.6

小便控制

分 10分，可控制小便

5分， 偶尔失控(每天<1次，但每周>1次)，或需要他人提示

0分， 完全失控，或留置导尿管

A.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 分 10分，可独立完成

5分， 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)

0分， 需极大帮助或完全依赖他人

A.1.8

床椅转移

分 15分，可独立完成

10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)

5分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)

0分， 完全依赖他人

A.1.9

平地行走

分 15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)

5分， 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)

0分， 完全依赖他人

A.1.10

上下楼梯

分 10分，可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)

5分， 需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等)

0分， 需极大帮助或完全依赖他人

A.1.11日常生活活动总分 分 上述10个项目得分之和

A.1日常生活活动分级

级 0能力完好：总分100分*

1轻度受损：总分61-99分

2中度受损：总分41-60分

3重度受损：总分≤40分

A.2精神状态评估表

A.2.1

认知功能

测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗*

(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”*

答：_______、________、________(不必按顺序)

评分

分 0分，画钟正确(画出一个闭锁圆，指针位置准确)，且能回忆出2-3个词

1分，画钟错误(画的圆不闭锁，或指针位置不准确)，或只回忆出0-1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

A.2.2

攻击行为

分 0分，无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)

1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

A.2.3

抑郁症状

分 0分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

A.2.4

精神状态总分 分 上述3个项目得分之和

A.2精神状态分级

级 0能力完好：总分为0分*

1轻度受损：总分为1分

2中度受损：总分2-3分

3重度受损：总分4-6分

A.3感知觉与沟通评估表

A.3.1

意识水平

分 0分，神志清醒，对周围环境警觉*

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)

A.3.2视力：

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

分 0分，能看清书报上的标准字体*

1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

A.3.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音*

1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

A.3.4

沟通交流:

包括非语言沟通

分 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流*

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

A.3感知觉与沟通分级 级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0

1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1

2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；

或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷

A.4社会参与评估表

A.4.1

生活能力

分 0分，除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便)，能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务*

1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分，个人基本生活事务能自理(如饮食、二便)，在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助

A.4.2

工作能力

分 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行*

1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4分，对以往的知识或技能全部磨灭

A.4.3

时间/空间定向

分 0分，时间观念(年、月、日、时)清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位*

1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

4分，无时间观念；不能单独外出

A.4.4

人物定向

分 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼*

1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

A.4.5

社会交往能力 分

0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当*

1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

4分，难以与人接触

A.4.6

社会参与总分

分 上述5个项目得分之和

A.4社会参与分级

级 0能力完好：总分0-2分

1轻度受损：总分3-7分

2中度受损：总分8-13分

3重度受损：总分14-20分

B.1老年人能力评估报告

B.1.1一级指标分级 日常生活活动： 级 精神状态： 级

感知觉与沟通： 级 社会参与： 级

B.1.2老年人能力

初步等级 0能力完好：

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1。

1轻度失能：

日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2；

或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

2中度失能：

日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

3重度失能：

日常生活活动的分级为3；

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

B.1.3等级变更条款 1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级

2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级

3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能

4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高

B.1.4老年人能力

最终等级 0能力完好 □1轻度失能 □2中度失能 □3重度失能

评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日

信息提供者签名________ 日期_____年___月___日