引言
建国以来，我国基本医疗保险制度的建立与发展可分为三个时期，第一个时期是计划经济时期，国家建立了与之相适应的旧的医保制度体系，城乡二元差异是其典型特点。第二个时期是过渡时期，自1997年城镇职工基本医保的试点，至2016年新型农村合作医疗与城镇居民医保整合，这期间市场经济逐渐完善，城乡二元结构逐步打破，现代医疗保险制度逐个建立并整合。第三个时期是2016年以来，现代医保制度体系建立后，还需要不断的优化和完善，但基本医保制度结构已趋于稳固，医保改革路线已基本定型。
Ⅰ
计划经济时期
（1949-1997）
在计划经济时期，我国社会是典型的城乡二元结构，具体表现在两个方面：一是根据当时的户籍制度，公民分为农业户口、非农业户口；二是根据当时人事管理制度，公民分为农民身份、工人身份、干部身份。互相之间的流转关系可用下图示意：
（计划经济时期身份流转示意图）
生活在城市的工矿企业工人（工人身份）及其家属、国家工作人员（干部身份）及其家属，以及在校本专科学生（干部身份），靠国家分配口粮生活，属于非农业户口；生活在广大农村地区在农民（农民身份），靠自己生产口粮，属于农业户口。农民要从农村迁往城市，转为非农业户口，必须要有劳动部门的录用证明（转为工人身份）或学校的录用证明（转为干部身份），或者户口登记机关的批准（随迁家属）。因此在计划经济时期，农村与城市处于相对隔离状态，在经济生产、社会管理上呈现出不对等的差异性，医保制度是典型之一。
计划经济时期，国家在城乡二元结构基础上，共实行有三种基本医疗保险制度：公费医疗制度、劳保医疗制度、农村合作医疗制度。分别覆盖国家工作人员和在校本专科学生、工矿企业工人及其直系亲属、农民。
需要注意的是，公费医疗并不覆盖公务员家属，至少目前我还没有查阅到公开的政策依据。工人家属虽在劳保医疗保障范围，但只能享受50%的保障福利。
1951年2月，国家印发实施《中华人民共和国劳动保险条例》，对工厂、矿场、铁路、航运等各企业及附属单位施行工伤、医疗、生育、养老保险等制度作了具体规定。
1.实施范围
甲、有工人职员一百人以上的国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位；
乙、铁路、航运、邮电的各企业单位与附属单位；
丙、工、矿、交通事业的基本建设单位；
丁、国营建筑公司。
《中华人民共和国劳动保险条例》
以上统称为“工矿企业”，其员工统称为职工。根据《条例》后文对费用负担方式的规定，劳保医疗的覆盖人群还包括上述工矿企业职工供养的直系亲属。
2.医疗费用负担方式
职工医疗产生的各类费用，根据费用类别，由三方分别来负担：
个人全额负担部分：挂号费、出诊费、贵重药费、住院膳食费、就医路费。
企业全额负担部分：手术费、住院费、普通药费。（实报实销，实际相当于公费医疗。此外，职工供养的直系亲属诊疗所需手术费及普通药费，由企业负担1/2）
劳动保险基金负担部分：如本人经济状况确有困难，由劳动保险基金负担本人应负担的费用。
3.劳动保险基金
《劳保条例》共规定了三种基金类型：劳动保险基金、劳动保险总基金、劳动保险调剂金。三类基金全部从企业按月提取的劳动保险金筹集。具体规定是，企业每月按照上月全部职工工资总额的3%提取劳动保险金（不从职工工资中扣除），其中30%上缴劳动保险总基金，由中华全国总工会管理，剩余70%留存作为企业自己的劳动保险基金，由该企业工会基层委员会管理。企业劳动保险基金每月结算一次，每月基金剩余部分上缴对应的省、市工会组织或产业工会管理的劳动保险调剂金。
三大基金的用途：
劳动保险基金：由企业工会基层委员会用以支付职工各项抚恤费、补助费与救济费等。
劳动保险总基金：由中华全国总工会用于国家层面的劳动保险事业，如建设医疗所、养老所等设施，并可用于补助劳动保险调剂金不足部分。
劳动保险调剂金：由省、市工会组织或产业工会用于本地区、系统的劳动保险事业建设，并可用于补助所属企业劳动保险基金不足部分。
（企业劳保医疗示意图）
4.劳保医疗制度的缺陷
——医疗资源分布极度不均衡。计划经济时期，工厂、企业除了生产经营，还要承担社会职能，要办职工医院、学校、养老院、育儿园等。根据《劳保条例》的规定，职工及其家属要享受劳保医疗保障，必须要在“企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治”，这相当于现在的医保定点医院，但范围要更加狭窄，主要局限在企业自己的医疗机构。因此职工能享受的医疗保障待遇与企业、工厂的实力强弱有很大关系，这就形成了各企业间基本医疗保障分布不均的局面。
——社会统筹层次低，抗风险能力差。一方面企业直接负担费用部分，本质上相当于公费医疗，而且负担力度高度依赖企业自身实力。另一方面各个企业提取的劳保基金是互相独立的，仅是做到了企业统筹的高度，还远到不了社会统筹的高度。即使是省市工会统筹的劳保调剂金，也是优先保证各企业用度之后的结余部分，企业实际能结余多少，很难有保证。而更高层次的劳保总基金，也是间接补助省市调剂金，不能直接用于补助职工。因此这时期的职工医疗保险制度虽然有了“基金”的制度安排，但其统筹层次仍然很低，与现在基本实现的市级统筹差距甚大，不但抗风险能力差，而且进一步加剧了基本医疗保障地区间、企业间的不均衡。
（劳保医疗基金统筹示意图）
1952年7月，当时的政务院印发《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，要求全国开始分期推广公费医疗制度。1989年8月，国家财政部、卫生部又印发了《公费医疗管理办法》，对公费医疗政策做了进一步调整和更明确的规定。相关规定比较复杂，这里只简要介绍下。
1.实施范围
公费医疗的实施范围，简而言之就是国家财政直接供养的国家工作人员。另外普通高校招收的本专科在校生、研究生也属于公费医疗范围。
2.医疗费用负担方式
公费报销范围：在指定医疗单位就诊的医药费，包括床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等（报销比例由各地自定）。
自费范围：公费报销范围以外的费用。
3.公费医疗的缺陷
公费医疗的最大特点，就是医疗费用以类似报销差旅费的形式直接从本级财政中列支（这一点与劳保医疗中企业直接负担医疗费用方式类似）。她与医疗保险的区别在于，医疗保险是一种“有限保障”，其保障上限是参保人的保额或医保基金可用额度；而公费医疗的保障上限是本级财政可负担能力或年初预算额度，理论上是一种“无限保障”。此外医疗保险是一种有限范围内的风险共担，发挥了金融保险的风险分散优势，而公费医疗则是一种刚性的、无上限的支出，没有风险防控的概念。
因此公费医疗的缺陷，一是大大增加政府财政负担；二是可享受的医疗资源与地方财政能力高度相关，形成地区间的不均衡；三是形成极大的浪费和灰色领域，这与十八大前“三公经费”支出的弊端是一样的。
（公费医疗示意图）
劳保医疗制度和农村合作医疗制度均具有保险的特征，而公费医疗是由国家财政负担的，针对国家工作人员的福利待遇，本质上是一种经费支出，严格来讲不属于医疗保险制度，但公费医疗覆盖着广大国家工作人员群体，在当时也发挥着基础的医疗保障作用，因此放在这里一并介绍。
另外公费医疗覆盖群体是否包括国家工作人员的直系亲属，我还没有找到公开的制度规定。1989年的《公费医疗管理办法》对公费医疗覆盖范围作了非常细致的规定，但确实未将公务员家属列入公费医疗覆盖范围。如果公务员家属有工作单位的话，到可以享受劳保医疗或公费医疗，而对于没有工作单位的，典型如“家庭妇女”，可能就真是“落空里”了。但依理，工人享受的劳保医疗都可以覆盖其直系亲属（只能享受1/2的待遇），而公费医疗不覆盖直系亲属，未免会引起矛盾，而且无固定收入来源的“家庭妇女”，一旦有就医刚需，对这个“单职工”家庭也是个不小的负担，因此也催生了公费医疗领域中的灰色地带，即广为诟病的“一人生病，全家吃药”。
农村合作医疗兴起于1950年代，它是一种纯自愿自管的合作形式，由农民在合作社的基础上以合作社集体资金或自筹资金建立医疗保障服务，因此农村合作医疗是在合作社范围内，以集体资金负担能力为上限的风险共担机制。再加上计划经济时期，合作社具有一定的公有性质，因此早期的农村合作医疗模式受到了广大农民的欢迎，到80年代末全国已经有90%左右的农民参加了各自的合作医疗（百度百科数据）。
农村合作医疗与劳保医疗、公费医疗有很大区别。
一是在强制性上，劳保医疗和公费医疗都是由国家立法强制推行，制定通行规则建立起来的，而农村合作医疗是农民依托合作社在一定范围内自发自愿组织起来的，可靠性和权威性要弱很多。
二是在资金保障上，公费医疗是由国家财政直接负担的。劳保医疗虽然是由是企业财政直接负担，但计划经济时期的企业大多都是国有或全民所有性质的，因此劳保医疗有国家财政间接负担的成分。而农村合作医疗在制度设计上就完全没有国家财政投入，甚至根本就没有顶层制度设计，保障能力最弱。
三是在医疗资源上，享受公费医疗、劳保医疗的职工，可获取的医疗资源远远高于农民，这是计划经济时期，城乡二元结构的典型特点。
（农村合作医疗）
改革开放以后，农村地区开始广泛施行家庭联产承包责任制，合作社没有了，合作医疗也迅速消亡，至1998年，全国农村合作医疗覆盖率仅为6.5%（百度百科资料）。广大农民失去了基本的医疗保障，因病致贫返贫问题成为“三农”问题的顽疾。而与此同时，城镇职工、公务员享受的劳保医疗、公费医疗也因不平衡不均等问题广为诟病。我国的医疗保障制度亟需一次重大改革。
Ⅱ
过渡时期
（1991-2016）
以1997年城镇职工基本医疗保险制度的试点为起点，到2016年新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度整合为终点，这18年的时间，本文将其概括为国家建立现代医疗保障制度体系过渡时期。这一时期，我国共存有四种基本医疗保险制度：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、公费医疗制度。分别覆盖城镇企业职工、城镇无业居民、农村农民、公务员。其中前三个制度是过渡时期新建立的，并在过渡时期进行了整合，公费医疗也在过渡时期进行了改革，逐步并入了城镇职工医保，因此将其称之为“过渡时期”。
（过渡时期四大医保制度示意图）
1997年1月，国务院印发的《关于卫生改革与发展的决定》提出：
“改革城镇职工医疗保障制度，建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。” 《关于卫生改革与发展的决定》
为配合国企改革，国家开始了紧张的城镇职工基本医疗保险制度试点工作。1998年12月，国务院又印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求自1999年1月开始，在全国范围建立职工医保，至1999年12月基本完成！
根据规定，职工医保覆盖范围为：
“城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工” 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
职工医保基金由各统筹地区统一管理，即县/市级统筹，由企业与职工共同缴纳。详细征缴标准在第二部分介绍。
职工医保的覆盖群体从一开始就包括企业职工和公务员，因此新制度的推行就涉及到和劳保医疗制度、公费医疗制度的衔接、更替问题。
在企业范围内，职工医保从1997年试点到1999年基本建立完成，中间只有极短的时间，也由此可见当时国有企业改革力度之空前，劳保医疗制度与职工医保制度的衔接几乎是“一破一立”。
与之相反，公费医疗与职工医保的衔接，可真如“老母牛拉破车——慢慢吞吞”。职工医保的覆盖范围确实从一开始就包括“机关、事业单位”和“国家工作人员”，但这类群体何时取消公费医疗，纳入职工医保，还需要各省市根据实际情况制定方案逐步推行之。因此从1999年开始，国家开始了漫长的公费医疗并入基本医疗保险的改革，即公费医疗改革。
可以查到的消息是，直到2010年北京市才全面启动公费医疗改革，下辖区县所属的45万机关事业单位人员全部取消公费医疗，纳入城镇职工医保。2013年中央单位开始启动公费医疗改革，33万机关事业单位人员全部纳入城镇职工医保。截止到2013年，全国范围内除江苏、江西、山东、广东、贵州、陕西、湖北等7省份外，其余省份均已全面取消公费医疗，机关事业单位职工全部纳入职工医保。公费医疗改革是由各省市分别推进的，目前尚无可靠资料证实公费医疗是否已在全国范围内取消，也许会有部分特殊群体如一定级别的领导干部、个别退休人员等仍在享受公费医疗政策。另外，公费医疗改革后，公费医疗待遇并不是直接取消，而是过渡成公务员的补充医疗保险，第二部分会再详细介绍。
职工医保覆盖范围并未包括职工家属，虽然各个省在制定实施细则时予以了考虑，比如山东省政府1999年8月印发的《建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》特别提出“职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决”，但已经处于改革浪尖的国企实际能解决多少，则是个未知数。因此1999年职工医保全面取代劳保医疗后，广大企业职工家属也面临了公务员家属同样的麻烦——“落空里了”。
但显然，在国家看来，当务之急还是生活在广大农村地区的农民医保问题，“三农问题”始终是中央最关心，最牵挂的问题，职工家属还得“再等等”。
2002年10月，中央国务院印发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要在广大农村地区“建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度”，并要求到2010年基本实现全覆盖。
与旧农合的自愿自管不同，新农合是由国家管理实施的，并且有国家财政的直接投入！即“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”。最开始的补助标准是，中央财政每人每年补助10元，地方财政每人每年补助不低于10元（具体标准各省自定）。补助标准逐年提高，至2015年新农合与居民医保整合前，国家财政补助标准已经提高到了每人每年不低于360元。
2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，规定居民医保从2007年开始试点，2010年全面推开（2009年3月中央国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》将全面推开时间提前到2009年）。
对于建立居民医保的初衷，《指导意见》的表述很值得品味：
“1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。” 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》
解决了农民医保问题之后，国家终于注意到生活在城镇但无固定收入来源的职工家属医保着落了，广大单职工家庭终于可以松口气了。根据规定，居民医保的覆盖范围为：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的其他城镇居民，均可自愿参加居民保险。
与新农合一样，居民医保也有国家财政补助的，从一开始的人均每年20元，至2015年整合前，已经上涨到人均每年380元。另外再介绍下，根据2009年国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，高校在校生也需退出公费医疗，纳入城镇居民医保。
新农合与居民医保有很大的相似性，都是由政府主导建立，并由政府充当职工医保中企业缴存人的角色，每年按参保人数量向新农合基金和居民医保基金投入财政补助。最大的区别是，新农合是针对生活在农村的农民，而居民医保是针对生活在城市的无业居民（包括学生、个体户等）。因此随着城乡二元结构在制度上的打破，新农合和居民医保便有了整合统一的基础，这也是城乡一体化发展的现实需求。
2014年7月，国务院印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》提出：
“建立城乡统一的户口登记制度。取消农业户口与非农业户口性质区分和由此衍生的蓝印户口等户口类型，统一登记为居民户口。” 《关于进一步推进户籍制度改革的意见》
这标志着我国存在了近60年的“城乡二元结构”就要在制度上被彻底革除了。国家开始寻求构建一个教育、卫生、就业、社保、住房、土地及人口统计等制度整合统一的城乡一体化发展大格局。
2013年12月，山东省政府印发《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》，于2014年率先在全国完成了新农合与居民医保的整合，建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度。
2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，开始在全国范围内整合新农合与居民医保，并提出了著名的“六个统一”：
“统一覆盖范围，统一筹资政策，要统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。” 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》
自此以后，我国正式形成了以城镇职工基本医保和城乡居民基本医保为主体的基本医疗保险制度。
（我国基本医保制度发展过程示意图）
Ⅲ
进入新时期
（2016至今）
2016年，随着新农合与居民医保的整合，我国现行医疗保障制度体系已基本定型，可概括为：以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两大基本医保制度横向覆盖为基础，以补充医疗保险、大病保险、医疗救助等多种医疗保障政策纵向延伸为补充，二者共同构筑形成了具有中国特色的医疗保障制度体系。这个体系自2016年正式形成以后，小康社会初期阶段的医保改革路线便已十分清晰，一是横向覆盖要到边，稳固提升参保范围、报销范围，保基本医保可持续；二是纵向补充要到底，完善更多层次医保政策，增强对病患家庭兜底能力。这也是本文对《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出的“保基本、兜底线、可持续”重要原则的理解。
2009年3月，《中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》对医保制度体系建设制定了明确的时间表：“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。……普遍建立比较健全的医疗保障体系”。现在已经是2020年年尾，截止目前，我国基本医疗保险覆盖率已经稳定在95%以上，各类补充医疗保障制度政策也已经丰富到了6大项之多，形成了“2+6”的基本格局。限于篇幅，关于这“2+6”体系如何构成、运行、衔接的问题，将在本文姊妹篇中详细讲解。
PS:
1.本文姊妹篇《我国现行医保制度体系结构、征缴报销规则、互通衔接机制详解》在公众号同步上线，需进入公众号后查阅。（ 姊妹篇共计2万多字，2020年的账就算是还完啦！）
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