在散在的点状梗死病灶，Beyond特鲁索综合症一文中，曾总结过散在的梗死灶的常见原因，但当看到今天这样的病灶时，仍然有疑惑，可能会想到微栓塞、血管炎，但准确说出其直接病因还是不易。先看影像：
多发散在点状病灶，伴有陈旧梗死，前后左右都有病灶，符合三区域征，这一特点一般提示特鲁索综合征或嗜酸性粒细胞增多，但患者无肿瘤及嗜酸性粒细胞增多的证据。再看病史：
CASE 1：
头晕3年、认知障碍1年
3年来反复出现头晕，昏沉感，每年发作1-2次。1年前出现记忆力下降，反应变慢，伴易怒，行为异常，于外院行颅脑MR检查发现“腔隙性脑梗死”，3月前，患者再发头晕，认知障碍加重，来诊。起病来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。
既往：血压偏低至100-110/50-60mmHg。否认高血压、糖尿病、心脏病、痛风等疾病史。
颅脑MRA未见明显异常：
但ANA抗体谱多个抗体阳性
特别是抗-CCP抗体阳性：
CASE 2
患者33岁男性，因全身关节疼痛7年，发热、头晕、行走不稳2月入院。
患者7年前开始全身关节酸痛麻木，以上肢关节为主，近半年患者体重下降15kg，近来头晕、行走不稳来诊。
辅助检查：ANA主核型1:100 阳性，ANA定性 阳性
抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）：366U/ml(≤17）
CANCA：阳性1:10
类风湿因子：173.1IU/ml（0-30）
C-反应蛋白：185.64mg/L(0-8)
高密度脂蛋白HDL-C: 0.82mmol/L(1.04-1.66)
甘油三酯TG： 1.20mmol/L(0-1.7)
肌电图：多发性周围神经损害
颅脑MRI可见右侧延髓背外侧及左侧小脑多发病灶。
两例患者都是颅内多发病灶， 都有抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）、ANA阳性，C反应蛋白明显增高及其他多个抗体阳性，第二例患者类风湿因子阳性。通过检索文献，认为患者符合类风湿性脑血管炎导致的脑梗死
小 结：
1、类风湿性关节炎（RA）：是常见的自身免疫性、慢性炎症性疾病。不同于SLE、白塞氏病等常有血管炎表现，RA却少见血管炎的症状，但风湿性的血管炎往往更严重、破坏性更强，是动脉粥样硬化启动和进展重要因素，是青年卒中重要病因之一。特别是病史较长、病情控制不佳、类风湿因子阳性的患者更易出现心、脑血管的并发症。类风湿性脑血管炎通常是坏死性小血管炎，镜下可见淋巴细胞浸润纤维素样沉积，影像学上表现为串珠样狭窄，容易导致出血或缺血。
2、类风湿关节炎和动脉粥样硬化：参与RA致病的因子是TNF-α、IL-6、IL-17，这三种细胞因子导致关节破坏和其他靶器官损伤， TNF-α增高与高甘油三酯和低高密度脂蛋白相关，TG/HDL-C 比率增高导致血管内皮功能障碍和血管僵硬， 从而加重动脉粥样硬化， 因此TNF-α、IL-6和TG/HDL-C 比率增高与卒中发生、再发直接相关。
流调也发现，RA患者中高血压、高脂血症、冠心病、心衰、房颤和胰岛素抵抗的发生率较高。RA的治疗药物如糖皮质激素、非甾体类抗炎药和环氧合酶2抑制剂都可促进动脉粥样硬化的形成。
3、类风湿性关节炎和非细菌性心内膜炎：特鲁索综合征、嗜酸性粒细胞增多、 系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、Sneddon 综合征、其他原因的高凝状态以及类风湿性关节炎等都是非细菌性心内膜炎（NBTE）的常见原因。这也是导致栓塞样点状病灶的原因。
4、类风湿性关节炎与抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）：与类风湿因子（RF）相比，CCP诊断RA具有更高的特异性和敏感性，尤其是在RA的早期，RF常常阴性，此时CCP的阳性率更高，其次，CCP也能更好地判断以后。ANA也在RA患者中的阳性率在25-50%。
上述两例患者CCP均明显升高，且ANA及其他多个抗体阳性，C反应蛋白增高，这些都提示自身免疫性的慢性炎症参与了发病，结合特殊的病灶分布，故考虑类风湿性血管炎是致病元凶。遗憾之处是缺乏脑脊液检查和经食道超声检查。
5、类风湿性关节炎与散在的点状梗死病灶：在原因不明的脑梗死中，大多数是这类多发栓塞病灶，尽管总结了很多，仍有不少病例找不到确切原因。因此，当遇到这样的梗死，除了筛查：肿瘤标志物、D二聚体、FDP、抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、血常规-嗜酸性粒细胞、血培养、以及经食道心脏超声或TCD发泡试验、肺动脉造影，及大动脉粥样斑块等等之外，还要记得查Anti-CCP和RF。
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