上运动神经元交叉瘫？

先看病灶

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这样的梗死，而主诉却是“左侧肢体活动不灵1天”，一开始还以为把左右弄错了！

病例资料:

患者女，65岁，因“左侧肢体活动不灵加重1天”入院。1天前患者无明显诱因出现左侧肢体活动不灵较前加重，伴有言语不清较前加重，甚至不能发声，且饮水呛咳。既往“脑出血”病史10余年，遗留左侧肢体活动轻微无力。“高血压”病史10余年。“糖尿病”病史10余年。
入院查体：BP143/85mmHg，神志清，精神不振，言语不能，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性。

颅脑磁共振除了左侧放射冠DWI病灶外，其他部位未见新发梗死灶，但可见右侧丘脑及内囊后肢的陈旧出血灶。

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普通的一例梗死，但症状体征与影像严重不符。

首先，幕上病灶，患者左侧梗死出现左侧肢体瘫，已经是很少见了！

然而，更稀罕的是，患者还有右侧面、舌瘫。结合左侧肢体瘫，咋一看这不是交叉瘫吗，单凭体征你可能会定位在脑桥，但以往说的交叉瘫，都是一侧颅神经下运动神经元瘫痪+对侧肢体上运动神经元瘫痪，而今天这例患者的面、舌瘫及肢体瘫都是上运动神经元瘫，用以往的解剖学知识无法解释，姑且称之为”上运动神经元交叉瘫”。

幕上梗死导致同侧偏瘫，多有以下特点:

1 在本次卒中以前，有对侧卒中史，且遗留单侧运动障碍，本次卒中往往使原来的瘫痪加重。看下面文献上的病例，既往有右侧丘脑出血史，本次左侧放射冠梗死，导致左侧偏瘫。

2 卒中病灶多位于皮质脊髓束通路上，而运动皮层少见。

3 功能影像学证实，活动瘫痪侧的肢体可激活双侧感觉运动皮层。如下图:

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小  结:

1 神经科一说到偏瘫，默认都是对侧的，同侧偏瘫很少见，偶可见于延髓椎体交叉后的梗死，如Opalski综合征，高颈髓梗死，都可以是同侧瘫痪，但此处的梗死只能导致肢体瘫，不会伴有颅神经麻痹了！只能说是同侧肢体瘫。

2 幕上病灶之所以能出现同侧偏瘫，是因为既往卒中后，健侧椎体束的重组和激活，极少数情况是存在先天性不交叉的椎体束。见示意图:

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3 本患者的”上运动神经元交叉瘫”，纯属巧合，细看梗死灶，以左侧放射冠中1/3为主，此处的梗死本来就多表现为面瘫和言语障碍。如果病灶范围再大一些，同时损害到支配对侧和同侧的椎体束，有可能会出现双侧肢瘫。

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