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盯着它--我盯着仪表盘......
- 波音707机长对副驾驶座位上的副机长说
在一个岛屿跑道上的困难的夜间进场，即将到来的暴风，以及一个近五个月没有在实际仪表条件下进行ILS进场的机长，这是一个足够不利的组合。再加上副机长省略了所需的降落信号--这就为灾难创造了条件。光点快帆号（CLIPPER RADIANT）（注册号N454PA）是一架波音707飞机，计划在1974年1月30日晚运营泛美世界航空公司从新西兰奥克兰到加利福尼亚洛杉矶的跨太平洋定期航班。被指定为快帆（Clipper）806航班，它将在两个中途停靠港降落 - 美属萨摩亚的帕果帕果和檀香山。91名乘客在奥克兰登机，由52岁的勒罗伊·彼得森（Leroy Petersen）机长驾驶，他是泛美航空的资深飞行员，有大约23年的服务和17000多个小时的经验。他的经验丰富的机组成员包括37岁的副机长理查德-盖恩斯（Richard Gaines），拥有超过5000小时的经验；43岁的副机长詹姆斯-菲利普斯（James Phillips），拥有类似的背景；飞行工程师格里-格林（Gerry Green），拥有超过3000小时的经验。他们都在波音707飞机上有丰富的经验。六名女性乘务员，年龄从24岁到34岁不等，照顾机舱内的91名乘客。该航班上有36名美国人，还有加拿大人、新西兰人和萨摩亚人。默里-梅里尔（Murray Merrill）和他52岁的妻子琼（Joan）返回加州阿尔塔洛马（Alta Loma）。梅里尔夫人曾在泛美航空的一次空难中幸存下来--在更早的一次空难中，她救了她儿子约翰的命--所以可以原谅她在登机时有点紧张。41岁的诺曼和弗吉尼亚-奥顿带着他们的三个女儿--19岁的格伦娜、15岁的苏珊和7岁的珍妮弗--飞回美国。这家人--最初来自德克萨斯州的贝敦--在过去四年中一直生活在南澳大利亚的阿德莱德，奥顿先生在那里担任东方系统公司的电子工程师。现在他们开始了为期七周的假期，并特别期待在他回到美国开始新的工作之前在夏威夷度过一段时间。31岁的加拿大空军飞行员格兰特-邓斯比上尉、29岁的妻子伯尼斯、6岁的儿子约翰和5岁的女儿恩盖尔，去新西兰探望邓斯比夫人的家人，并准备返回邓斯比上尉在新斯科舍省谢尔沃特海军航空站的基地。年轻的母亲芭芭拉-阿特金森和她的母亲希拉-芒罗坐在他们的加拿大同胞--20岁的大卫-基里普斯身边，他是一名来自不列颠哥伦比亚省坎卢普斯的采矿勘探工人，在澳大利亚和新西兰呆了18个月后，正飞回国。鲍勃和洛林-金德曼（Bob and Lorraine Kindermann）分别为61岁和60岁，是三个成年孩子的父母，他们来自伊利诺伊州的草原，正在进行一生中最重要的假期--环球旅行。41岁的阿尔-罗德（Al Rode）是为联合化学公司（Allied Chemical）工作的出口销售员，他期待着回到新泽西州莫里斯顿看到他的妻子卡罗琳和他们的两个孩子。30岁的查尔斯-卡尔伯森（Charles Culberson）是俄勒冈州立大学的海洋学家，刚刚完成了从萨摩亚开始的为期一个月的海洋考察。23岁的奥克兰律师罗杰-坎恩（Roger Cann）和他21岁的芭蕾舞老师希瑟（Heather）也在飞机上，他们坐在迪克-史密斯（Dick Smith）的三四排，他是前美国奥运会跳水教练，现在是亚利桑那州立大学队的教练，在即将举行的英联邦运动会之前，他曾到新西兰做教练。虽然机组人员在奥克兰有几乎整整24小时的休息时间，然后才去报到，将806航班送至檀香山，但当飞机在太平洋中部时间晚上8点后滑行起飞时，驾驶舱里的气氛并不像平时那样轻松。副机长盖恩斯患有咽喉炎，因此他被调到了机长后面的折叠椅上，副机长菲利普斯取代了他在副驾驶控制座位上的位置。菲利普斯是一名合格的飞行员，在正常的航线飞行过程中被批准担任降落操作任务。但机长本人在因病停工四个多月后才刚刚恢复正常。事实上，这次从美国到澳大利亚和新西兰的跨太平洋旅行是他在1月15日被公司的医疗部门恢复飞行状态后的第一次飞行。从那时起，他于1月18日在泛美航空的一个飞行模拟器上接受了复习训练，第二天又在波音707飞机上完成了三次实际起飞和降落，以重新获得在该机型上驾驶飞行的资格。四天后，他踏上了行程的第一站，他和他的机组人员将在10天内前往澳大利亚并返回。在机长从左侧座位驾驶飞机的情况下，这架波音707飞机于太平洋中部时间晚上8点14分从奥克兰起飞，并按照仪表飞行计划被允许前往帕果帕果。在正常飞行3小时40分钟后，波音飞机在10000米高度巡航，副机长菲利普斯呼叫帕果帕果进场控制中心，报告他们在南方300公里。进场控制员告诉机组人员，机场上有300米高度的阴云，能见度为18公里，温度为25摄氏度，下着小雨，西北风为28公里风速，高度表设置为1016毫巴。两分钟后，在当地时间晚上11点13分，他允许飞机下降到帕果帕果甚高频全向信标，波音公司报告离开10000米飞行高度，开始下降。晚上11点25分，当飞机下降到6000米时，管制员告诉机组人员：'你被允许进入有仪表着陆系统测距装置（ILS DME）的05号跑道--通过30公里半径，西南偏南方向进场，进场高度1500米。6分钟后，当他们下降到3000米时，机组人员再次要求塔台提供风速。进场控制员告诉他们，现在的风向在正北和020度之间摆动，风速在18公里到28公里之间波动。晚上11点35分，波音飞机报告说正在下降到1700米，并且已经定位到帕果帕果甚高频全向信标的226度径向（即05号跑道仪表着陆系统的定位器的排列）。进场控制员回答说：'没有其他报告的空中交通。风向010度，风速28公里，阵风38公里。四分钟后，进场控制员透过他的无线电室（跑道东北方向约700米）的窗户，看到外面开始下大雨，发现跑道上的灯光已经看不见了，并断定机场的电力供应已经失效。他立即向飞机传话：'快帆 806，我们的机场似乎发生了电力故障。在此时，正在最后进场的波音707飞机刚刚下降到600米，距离跑道末端9公里多一点。机组人员回答说：'我们仍然收到你的甚高频全向信标和仪表着陆系统，而且跑道灯光也在显示。进场管制员：'我们这里下了一场大雨--我在这里的位置已经看不到灯光了。飞机（刚过11点39分）：'我们现在收到测距装置的信号，跑道灯光看起来仍然很亮。进场控制员：'好的--没有其他报告的交通。风向为030度，风速为38公里，阵风为45公里。建议离开跑道。波音机组在11点40分前几秒钟对这一指令进行了确认，证明了这是飞机的最后一次通话。两分钟后，当它没有像预期的那样着陆后，而进场控制员也无法与它进行进一步的无线电联系时，他拉响了机场坠机警报。与此同时，在机场小航站楼等待波音飞机到来的几个人正在观看一场从东北方向移动到机场的强烈暴雨。雨水吞没了机场的建筑物后不久，他们意识到05号跑道的进场端外有一道亮光。新西兰人罗杰-坎恩（Roger Cann）后来说："飞行员测试了他的起落架，我们可以听到脚下的噪音，然后我们进入了下降状态--下降角度相当陡峭，但似乎是仍是受控的。我的妻子和我可以看到我们下面的灯光很近--我想有几百米--我们知道我们正在降落，无论如何。突然间，飞机前部传来一阵撕扯的声音。有一个沉重的砰砰声，一连串的颠簸，还有这个额外的沉重冲击，然后是一连串的颤抖......接着是最后一个相当沉重的冲击。'飞机似乎很容易就撞上了地面并停了下来；没有发生大的碰撞，也没有在机上造成大的混乱。每个人都系着安全带，但如果有许多人骨折或严重受伤，我不会感到非常惊讶。他说，他心想，'如果这是一次坠机，那就小菜一碟了'。潜水教练迪克-史密斯（Dick Smith），一位前美国军人，在飞机开始'甩尾'的时候，就已经意识到飞机在撞击前有问题了。他说：'我第一次意识到我们有麻烦是在那个女孩进来告诉我们系好安全带之后。我正在等待进入跑道。我刚刚向前倾身，把手伸进我的公文包里拿我的护照和机票。外面下着雨，我突然感觉到一些湍流，一些摇晃--外面真的很糟糕。我知道的下一件事是，我感到飞机下面有轻微的冲击力，我知道我们要坠机了。我立即系紧了安全带，身体向前倾，抓住前面的座位，看着窗外。然后我们落地了，在丛林中滚动，飞机上下颠簸。这真的很颠簸。当飞机停稳时，他看到火焰已经在机身外面舔舐。罗杰-坎恩也看到了这场大火。我在离紧急舱门一个座位的后面，我妻子在我的左边。我前面的那位先生，飞机一停，就伸手向前拉开了紧急舱门。当他这样做时，火焰直接击中了他的脸和身体，并将他再次卷回他的座位上。这就在我们面前。当然，我意识到，我们周围都是火焰。在里面呆的时间再长也没有意义，如果我们要出去，就必须立即出去。迪克-史密斯就是那个开门的人。我对自己说，"我要离开这个地方，"他说。'我解开安全带，站起来打量了一下情况，只有半秒钟。我知道我不会像他们其他人那样惊慌失措。那不会解决任何问题。在我的右边是一扇紧急舱门。我推开舱门，一堵火墙打在我脸上。我赶紧把门关上，并告诉自己："这是一条出路，但不是正确的出路。" 我转到过道上，他们就像一群马匹一样往前冲。我的第一个想法是我可能要跟着他们，但一阵烟雾打在我脸上，我决定寻找另一条出路。'我走了一步，可能超过了一步。然后浓烈的烟雾或猛烈的火焰直接击中了我的脸，力量之大，我不知道我是自动跪下了，还是被打倒在地。我曾经在氯气中待过几次，这次和氯气一样可怕。那是一种真正的有毒气体黑烟--烟像糖浆一样浓。当那些火焰击中我时，我本可以像其他很多人一样马上退出，因为那是我一生中最巨大的感受之一。我当时就有一种巨大的恐惧，我对自己说："不，史密斯，不是你，不是这样的！"因为当过跳水教练，他花了很多年时间游泳，这使他比许多同伴有了关键的优势。'我可以憋气四分钟，'他说。'当我跪下来时，我甚至没有尝试呼吸。我转过身去，回到飞机左侧的两排，强行打开紧急出口。我跳出机翼，四脚朝天地掉了出来。我觉得没有人能在上面活得比我憋气还久'。罗杰和希瑟-坎恩也从着火的波音707飞机上逃了出来。他说，他们是'一口气'逃出来的，从飞机停住到他们从前面两排的紧急出口跳出来，只有五秒钟。他和史密斯都有轻微烧伤，但希瑟-坎恩遭受了60%的烧伤，今后几个月都要在医院治疗。在外面，他们三人站在雨中，等待其他乘客跟随他们离开燃烧的飞机。罗杰-坎恩说："我想，'好吧，他们在做什么？'"肯定有一些。他们不可能都死在那架飞机上。他们肯定在某个地方。他们不可能都死了。"他们没有：海洋学家查尔斯-卡尔伯森也设法逃了出来。他后来说："我不记得飞机里发生的任何事情，只记得听到有人喊着要打开紧急舱门。我还记得飞机周围的大火，以及为了躲避大火而跌跌撞撞地跑进丛林里。爆炸不断地使火焰蔓延。我看不清楚。我失去了我的眼镜。我的手、胳膊、头和膝盖都被严重烧伤，但我还活着，我可以走路。他将花几个月时间进行皮肤移植和康复治疗，包括重建他的双手。但他们是唯一的四名幸存者。琼和默里-梅里尔、副机长詹姆斯-菲利普斯以及鲍勃和洛林-金德曼能够从炽热的飞机中逃出来，但都死在了医院。火势如此迅猛，以至于一个大型国际机场的全部消防人员都很难对其采取什么措施；因为，残骸在离机场一公里远的地方，朝着仪表着陆系统（ILS）中间标记的发射器，只能通过一条狭窄的丛林小道进入。当时只有小型消防车可用，而且他们只能一次一辆地接近火场，严重限制了他们的效率。在火焰被扑灭之前，大部分机身已被烧毁。美属萨摩亚的帕果帕果国际机场位于多山的热带小岛图图伊拉的东南海岸，其唯一的跑道的海拔高度只有9米。跑道呈东北-西南走向，长度为2750米，其05号跑道方向有一个仪表着陆系统（ILS）和一个可视进场坡度指示系统（VASIS）。一个中间标记信标位于距离跑道末端940米处。虽然ILS程序要求使用测距装置（DME）来建立13公里外的最终进场点，但DME只在甚高频全向信标（VOR）频率上可用，而在ILS频率上则没有。由于这个原因，飞机机组人员需要监控VOR频率，直到过了13公里的最终进场点。05号跑道的进场是在海面上进行的，直到距离跑道末端6公里的时候，它才穿过岛屿的西南海岸。在距离跑道末端约3000米的地方，进场航路穿过罗格塔拉山，海拔120米，上面有一个无方向信标（NDB）。罗格塔拉山和跑道之间的斜坡地形多为岩石，并密布着树木和茂密的丛林灌木。机场没有控制塔，所有与飞机的通讯，包括进场控制，都是在跑道东北700米处的机场大楼处理。第二天从美国飞往帕果帕果的国家运输安全委员会的调查员发现，在向进场控制员发出最后一次正常和平静的无线电通话后不到一分钟，飞机就在没有明显原因的情况下下降到这个斜坡上的树木中。与树木的撞击破坏了机翼油箱，释放出的燃料，并立即起火。对周围环境的详细探索表明，波音飞机首先接触了下坡上近8米高的树木，这些树木覆盖了丛林，离跑道末端还有1180米，海拔高度为27米。在大约3.5度的下降角度下，飞机在树木和丛林植被中犁出一条300米长的沟。嵌入岩石中的机头结构和雷达整流罩的碎片，标志着机身首次撞击地面的地方，距离第一次接触树木的地方有72米。当它穿过树木和粗糙的地面时，飞机逐渐解体，外翼、起落架、内侧机翼襟翼和所有四个发动机都被扯了下来。在地面滑行接近尾声时，机身撞上了一个低矮的岩壁，严重损坏了机身底部，并使中央部分的龙骨梁移位。飞机最后撞毁了信标发射器，在离跑道940米处停了下来。在最后300米的残骸痕迹上，有明显的火焰。所有的结构性故障显然都是由撞击造成的。事故发生时，起落架被放下，机翼襟翼伸展到50度，这是正常的降落设置。扰流板被收起。驾驶舱内部被大火基本烧毁，许多仪表已经融化。但没有证据表明飞机在撞击前起火，也没有证据表明飞机的发动机或系统发生故障。幸存的乘客告诉调查人员，他们在机舱内感受到的冲击力比 "正常降落 "要小一些，可能是因为树木和丛林中的灌木有缓冲作用。客舱内部没有明显的损坏，但他们可以通过右舷的窗户看到巨大的火光。似乎没有人在坠机中受伤，甚至在飞机真正停止之前，就有许多乘客冲向客舱的前门和后门。迪克-史密斯打开了右机翼一侧的紧急出口，但当火焰冲进客舱时又迅速关闭了。其他人打开了左机翼一侧的紧急出口，所有幸存的乘客都从这些出口离开了飞机。他们都没有听到机舱工作人员的任何疏散指示，他们都坐在机舱的中间位置附近。他们在离开左机翼后被烧伤。幸存的乘客告诉调查人员，他们听取了起飞前的简报，并阅读了飞机座位口袋里的信息卡。这使他们对坠机发生时该如何处理做好了准备。对被烧毁机身的检查表明，没有一个主舱门被用来逃生。右侧的强烈火灾可以解释为什么机身这一侧的舱门没有被打开，但为什么左侧的主舱门没有被使用仍然是个谜。左侧的前主舱门被打开了大约6厘米，但是左侧的后舱门仍然关闭。人们认为，这些舱门可能在撞击中被损坏了，或者是挤在舱门上的乘客的压力使机舱工作人员无法打开它们。乘客们惊慌失措地走到前舱门和后舱门，包括许多靠近机翼位置的乘客，这表明他们并没有真正聆听飞行前的简报，或者他们没有经过思考就做出了反应。调查人员认为，如果乘客遵循飞行前简报的指示，向最近的出口移动，会有更多的幸存者。副机长菲利普斯是飞机上唯一在实际撞击中受伤的人，他在其他机组成员的帮助下，从驾驶舱的右侧撕开的一个洞中逃出。其他人在跟随他之前就被浓烟和大火所阻挡。所有未能从燃烧的飞机中逃脱的91名乘客都因吸入浓烟和大量烧伤而死亡。一架泛美航空的波音707客机与在帕果帕果坠毁的光点快帆号（Clipper Radiant）（注册号N454PA）的姊妹机。
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波音飞机的飞行数据记录器从飞机尾部的安装处，即后部压力隔板后面被找到，没有损坏。安装在机身前部的驾驶舱语音记录器因外部起火而严重损坏，但其磁带被发现是完整的，能够被读出。这两台记录器为调查人员提供了飞机在事故发生前几分钟内的详细 "画面 "和机组人员的操作。从驾驶舱语音记录器的记录中可以看出，当飞机在15公里外时，副机长（在本案中是副机长菲利普斯）看到了跑道灯光，并且在整个进场过程中都能看到。虽然没有任何迹象表明机场的无线电导航设备或飞机的仪表有问题，但读数显示操控飞机的机长并没有顺利地飞入下滑航线。根据进场航线，飞机在被允许进入仪表着陆系统（ILS）时本可以下降到750米，然后在13公里的最终进场点进入下滑航线。相反，波音飞机在1500米高度处平飞了一分钟，然后再次下降，这次是通过下滑航线下降到比进场规定高度750米低了约150米，然后到达最终进场点。在到达该点时，规定的进场高度为665米，它仍然在降落航线下55米。当飞机继续向跑道前进时，在530高度处再次进入降落下滑航线，然后沿着下滑航线上方约30米的航路前进。从飞机下降到610米，直到接近425米高度，空速保持在295公里，相当稳定。但从那时起，记录到的空速变化很大，在295公里至350公里之间。这些变化伴随着发动机功率的多次变化，一直持续到飞机第一次撞击树梢前的30秒，此时挡风玻璃雨刷已经打开，襟翼伸展到50度，完成了着陆清单上的最后一项内容。在这个阶段，飞机的下降速度保持在250米。当襟翼下降到着陆设置时，进场航线没有变化。在这段时间里，机长一直在用仪表飞行，并一直这样做，直到副驾驶在撞击前23秒叫道："现在你看到跑道了"。在这一点上，机长显然是 "目视 "来完成降落。三秒钟后，副机长说：'你有点高'。四秒钟后，又是电动升降舵的声音，与此同时，进场的航线发生了重大变化，下降速度从每分钟210米突然增加到近455米。这种下降速度在接下来的16秒内一直持续，直到飞机撞到树上。尽管飞行数据记录器（FDR）和驾驶舱语音记录器（CVR）的综合读数对导致事故发生的飞机运动进行了清晰的重建，但它们没有解释为什么在进场后期允许如此突然的下降而不加以控制。在进场的最后16秒里，驾驶舱里的四名机组成员没有任何评论或意见指出任何操作问题。事实上，副机长菲利普斯受伤后在医院接受采访时告诉调查人员，"就在撞击前，一切看起来都很正常"。他还说飞机在进场时遇到了一些雨，但不是大雨。幸存的乘客证实，进场时下的是小雨。但他们说事故发生后不久就开始下大雨。鉴于这次仪表进场是机长近5个月来第一次在实际仪表条件下进场，调查人员最初得出结论，他的仪表飞行能力没有达到顶峰。调查人员认为，从机长在撞击前23秒 "目视 "时起，他就没有再参考过飞行仪表或仪表着陆系统（ILS），而后者会显示飞机在下滑航线的高度之下并快速下降。在调查人员看来，另一个可能导致事故的因素是，副机长在进场过程中没有进行所有必要的高度和下降速度的提示呼叫。泛美航空的操作手册规定，在仪表条件下的ILS进场，飞机应以适当的下降速度稳定在下滑航线上，并完成着陆检查表，不低于300米。不驾驶飞机的飞行员需要在机场海拔150米高度时进行提示呼叫，并且在下降速度超过每分钟250米时进行提示呼叫。此外，驾驶舱里的第三名飞行员和飞行工程师被要求监控进场程序的所有方面。在导致事故的进场过程中，直到飞机下降到300米后才完成着陆检查表，而且似乎没有进行必要的提示呼叫。调查人员宣称，"对着陆灯的适当监测 "也会提供 "积极的视觉指示"，表明飞机正在下降到下滑航线高度之下。在总结他们的初步报告时，调查人员评论说，在夜间进场时，许多因素可能产生视觉错觉，这些因素可能导致波音机组人员认为他们在这次进场时比实际高度要高。跑道缩短的错觉也可能存在。大雨区沿着跑道缓慢地向跑道末端移动，会造成跑道长度明显减少的视觉效果，从而导致机组人员认为他们的位置比他们应该的要高。虽然很难确定哪些因素会误导机组人员，但'不能排除视觉错觉的可能性'。调查报告的结论是：'机组人员在过渡到ILS进场的视觉着陆后，没有充分监控飞行仪表；他们没有发现下降速度的增加；机组人员缺乏协调，导致高度的提示呼叫不足，没有驾驶飞机的飞行员没有充分的交叉检查仪表，其他机组成员没有充分监控...... 着陆灯系统是可用的，但显然没有被用来监控进场。在国家运输安全委员会公布其关于该事故的正式报告后的一段时间，美国航空公司飞行员协会请求委员会根据其他运输机在风暴附近下降到地面的事故重新考虑其结论。因此，从泛美航空波音707的飞行数据记录器（FDR）和驾驶舱语音记录器（CVR）得到的数据被重新详细检查，与飞机的性能进行比较，并对结果进行分析，以探讨当时的天气状况在多大程度上可能影响机长实现和保持稳定的进场。该图由飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器获得的数据汇编而成，显示了波音707飞机与05号跑道3.25度电子滑行航线的实际下降曲线。
在适当的位置显示了驾驶舱语音记录器中记录的机组人员的评论、无线电传输和驾驶舱的其他声音。
性能分析表明，在撞击前约50秒，波音707客机遇到了狂风状况，主要是逆风和上升气流的增加。这种状况对飞机的影响持续了大约25秒，风切变可能是由机场上空的暴雨向外流动的风产生的，并受到洛古塔拉山周围的倾斜地面的影响。风切变的表现是空速急剧增加，下降航线升高，导致飞机在下滑航线的上方飞行。在这个阶段，发动机推力被降低，显然是为了纠正已经形成的过高的高度和过快的速度。但当飞机在撞击前约16秒飞越罗格塔拉山时，它显然离开了上升气流。不仅性能上的优势突然丧失了--飞机随后遇到了一个对其性能有小的负面影响的风况。由于发动机推力现在远远低于在下滑航线上稳定进场所需的设定值，飞机下降速度迅速增加到每分钟455米左右。至少还有12秒的时间来阻止下降，但是在进场的这个时候，在副机长喊出'现在你看到跑道了'的7秒后，机长刚刚把视线从仪表上转移到前方的跑道灯上，而飞机正处于一个'黑洞'--一个完全没有地面灯光的区域。此外，强烈的热带暴雨在机场内向跑道的接近端移动，可能正在减少视觉线索，以至于在透过挡风玻璃看时，几乎不可能识别出下降速度的增加。虽然当时跑道灯正在亮着，但随着暴雨向跑道的进场端移动，跑道灯逐渐被暴雨遮挡，直到跑道灯完全从飞行员的视线中消失。飞行员的 "视线范围"--飞机机头上方可见的地面距离--的这种缩短也可能产生误导，造成地平线正在下降的错觉。这反过来又会被机组人员解释为是飞机机头向上倾斜的结果。本能的反应是降低机头或减少而不是增加发动机功率。经过对事故情况的进一步调查，全国运输安全委员会（NTSB）承认，严重暴雨的存在及其对周围气象条件的影响，以及暴雨在机场移动的时间，无疑是事故发生的一个因素。然而，NTSB的调查人员仍然被迫得出结论：如果机组人员从他们所掌握的所有资源中认识到飞机的下降速度已经危险地增加，那么事故是可以避免的。这促使NTSB对飞行人员对规定的进场程序和要求的高度和下降率的提示呼叫的态度表示普遍的关注。在这个案例中，机组人员显然满足于在比规定高度低150米的情况下找到电子下滑航线；他们也满足于在比进场图上规定的高度低55米的情况下穿越最终进场点。而本应发出高度警告的副机长却没有这样做。虽然他确实在最后的进场点呼叫了高度计检查，但没有说到高度。但是，在这种 "黑洞 "式的进场中，比对高度的认识更重要的是对下降速度的不断认识。泛美航空的操作程序要求不驾驶飞机的飞行员在下降速度超过250米/分钟时要喊出下降速度，并建议在飞机下降到600米以下的任何时候都不允许超过300米/分钟的下降速度。在NTSB的性能分析过程中，据计算，如果预期的逆风成分在进场过程中急剧消散，就像飞机经过罗格塔拉山后明显发生的那样，以波音的进场速度维持05号跑道滑行坡所需的下降率将增加到270米/分钟。虽然这仍然低于建议的最大300米/分钟的下降速度，但根据泛美航空的程序，这需要副机长进行提示呼叫。这样的提示呼叫可以提醒机长，逆风成分已经与之前进场控制员通报给他们的内容发生了变化。即使当下降速度增加到455米/分钟时，在撞击前16秒，副机长仍然没有提示呼叫。NTSB认为，如果他发出提示呼叫，事故就可以避免。NTSB调查员在总结其修订后的事故报告时评论说，飞行仪表是比飞行员的感官更可靠的指标，特别是在接近地面的进场过程中，当视觉线索稀少或减弱时。而且在严重的风切变条件下，机长必须与其他飞行仪表结合使用。在医院与调查人员的谈话中，副机长回忆说，当他们通过最后的进场点时，他没有将导航接收机的开关从同时提供测距装置读数的甚高频全向信标（VOR）频率切换到仪表着陆系统（ILS）频率。这意味着在监测飞机相对于电子下滑航线的进场时，他不得不看向仪表板上机长的一侧。这也意味着副机长的导航显示不能让机长对照检查。这在多大程度上导致了机组人员没有意识到最后下降速度的迅速增加，这一点无法确定，但这无疑是事故发展的另一个因素。NTSB的结论是，这起事故是由于机组人员'对由于飞机飞越不稳定的风向变化而产生的过度下降率认识不足，也没有及时纠正......。机长的认识受到了能见度的限制、'黑洞'进场的虚幻效果、对飞行仪表的监控不足以及机组人员在飞行的最后15秒内没有提示呼叫下降速度等因素的影响。
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