局部麻醉
n 一 、局部麻醉概述
1、概念：也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。分类：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经传导阻滞。
2、适应证：各种小手术
禁忌证：小儿、精神病、神志不清、局麻药过敏。
3、一般原则：
⑴麻醉作用应完善
⑵麻醉前应向病人充分解释以取得合作。
⑶可适当应用镇静、镇痛药物。
⑷询问病史，有无局麻药不良反应。
⑸应熟悉局麻药性质，具有应急能力。
⑹熟悉周围神经解剖、生理及其分布。
二 常用局麻药
1、分类：
酯类：普鲁卡因，氯普鲁卡因， 丁卡因。
酰胺类： 利多卡因，布比卡因，罗哌卡因。
2、局麻药作用特性，局麻药中加用肾上腺素的目的及方法：
使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长，减轻局麻药的毒性反应，消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。
1：20万～1：40万的浓度。末梢部位，如手指、足趾、阴茎等处不加肾上腺素，以防引起组织坏死。老年、高血压、甲亢、糖尿病、周围血管痉挛疾病病人，不加或少加肾上腺素。
3、局麻药毒性
1）组织毒性，神经毒性，细胞毒性。
2）临床表现：过敏反应，CNS毒性反应；
3）处理：对症处理。
三、 局部麻醉方法
1、表面麻醉
1）概念：将渗透性强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用。
2）常用的表面麻醉及麻醉方法：2-4%利多卡因，0.5-1%丁卡因。
方法：眼部滴入法；鼻腔黏膜棉片浸药填敷法；咽喉，气管，支气管内喷雾法；环甲膜穿刺注药法；尿道内灌入法。
2、局部浸润麻醉
1）概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应证：体表手术。
2）操作方法。
3）注意事项：⑴逐层浸润。⑵缓慢进针。⑶注药前应回抽。⑷局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润。
3、区域阻滞麻醉
1）概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。
适应证：包块。
2）操作方法
4、静脉局部麻醉
1）概念：指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远段肢体得到麻醉的方法。
适应证：只能用于四肢肘或膝一下，1-1.5h内的手术。
2）操作方法。
3）注意事项。
四、 神经及神经丛阻滞
（一）概述
1、概念：将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。
2 、适应证：只要手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围。
禁忌证：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者。
3、注意事项：
⑴患者清醒，清楚表达⑵正确定位⑶熟悉不同入路⑷操作力求准确、轻巧。
4 、麻醉前准备。
（二）颈神经阻滞
1 、解剖：C1-4前支组成，除C1以运动神经为主，C2-4后根为感觉神经纤维。在横突尖端成束，离开横突尖端，分为浅支和深支。
2 、适应证：颈部浅表手术和较深部手术。（甲瘤，甲亢）
3 、颈浅丛神经阻滞方法：胸锁乳突肌后缘中点进针。
4、颈深丛神经阻滞方法：C4为颈外静脉与胸锁乳突肌外缘交叉；C2为乳突尖下方1-1.5cm。（1%Lidocaine+0.25%Bupivacaine）
5 颈神经丛阻滞并发症：
（1）药液误入硬膜外隙和蛛网膜下隙；（2）局麻药的毒性反应；（3）膈神经阻滞；
（4）喉返神经阻滞；（5）霍纳综合症；（6）椎动脉损伤。
（三）臂神经丛阻滞
1 解剖：C5-8—T1脊神经前支。
2 、适应证：上肢及肩关节或上肢关节复位术。
3 、方法：（1）肌间沟法：前中斜角肌，下方为肩胛舌骨肌。优点是易掌握，不引起气胸。缺点是尺神经阻滞差。
病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，可触及锁骨下动脉，自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感。
（2）腋路法：举手礼状。病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展90度，前臂在上屈90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在胸大肌下缘和臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，于其桡侧和尺侧缘与皮肤呈垂直刺入。
（3）锁骨上法。（4）锁骨下血管旁法。
4 、常见并发症：（1）气胸；（2）出血及血肿；（3）局麻药的毒性反应；（4）膈神经麻痹；
（5）声嘶；（6）高位硬膜外或脊麻；（7）霍纳综合症。
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