腹膜炎

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一、急性腹膜炎

（一）腹膜的解剖与生理

1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。

2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75-100ml黄色澄清液体起润滑作用。(注意没有气体，只有液体)

3、腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。

4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。

（二）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌

1、继发性腹膜炎

（1）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

（2）腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。

（3）最常见的细菌是大肠埃希菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合性感染。

2、原发性腹膜炎：又叫自发性腹膜炎。

（1）原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。

（2）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化：腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。

（三）临床表现

1、症状：一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛，原发部位明显，是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉率快，体温反而降低，说明病情恶化了。

2、体征：腹膜炎的典型体征---腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、反跳痛。腹胀是病情加重的一个重要标志。如果有腹膜刺激征+腹胀，说明病情恶化了。

（四）治疗

1、非手术治疗

（1）无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状；休克的病人取平卧位，头、躯干和下肢各抬高20度。

（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；

（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；

（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；

（5）加强营养支持(TPN)等。

2、手术治疗

手术适应征：经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，加重的直接手术。

（1）腹腔内原发病严重；

（2）腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；

（3）腹膜炎病因不明，且无局限趋势；

（4）中毒症状严重，尤其伴休克者。

注意：

1、不含食物对腹膜刺激轻---血液。

2、腹膜上没有腺体。

3、女人易得股疝(女人屁股大)。

二、腹腔脓肿

（一）膈下脓肿

1、诊断

曾有过腹膜炎(或盆腔胀气)腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿

首选：X线示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影

X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体，可有液气平面。B超(没有X线选它)或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大。

2、治疗：分为穿刺引流和切开引流。

（1）最常用的是穿刺引流：适用于与体壁靠近、局限性单房脓肿。

（2）切开引流：适用于肝右叶上、下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。最主要的是进入脓腔分离时，不要破坏粘连层，以防脓液流入腹腔或扩散。

（二）盆腔脓肿

1、诊断：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重、下坠感、膀胱刺激征(尿急、尿频、尿痛)，那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物彭起，伴触痛，波动感。

2、治疗

（1）非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；

（2）手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置橡皮管引流3-4天。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。

注意：盆腔脓肿的直肠指诊是首选检查。没有它选择B超。

三、结核性腹膜炎

低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎。

以青壮年最多见，多数在40岁以下。以女性为多，男女之比约为1:2。

1、病因和发病机制

感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。

2、病理分型

结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。

分型：①渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出。

②粘连型：最多见。最容易发生肠梗阻。多由渗出型在腹水吸收后形成。

③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症。

3、临床表现：低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动。

4、辅助检查

（1）腹水：草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，一般比重＞l.016，蛋白质＞30g/L，粘蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性，白细胞计数＞0.5×109/L，以淋巴细胞为主。葡萄糖＜3.4提示有细菌感染。

（2）腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高，就是结核性腹膜炎。

（3）腹腔镜检查：一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。腹膜活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。

5、治疗

（1）治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗。

（2）抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药(记忆方法：IFP)，也可另加链霉素或乙胺丁醇(为抑菌药)共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。

注意：振水音是幽门梗阻、肺不张的症状，非结核性腹膜炎。