病史摘要
患者男性，48岁，无明显不适，来我院健康体检。
超声检查
检查所见：
胰头区见一实性低回声为主的混合回声肿块，大小约78mm×55mm，边界尚清，形态不规则，局部可见不规整无回声区；主胰管全程扩张，最宽处内径约7.5mm。CDFI：肿块内可见稍丰富血流信号。超声提示：
胰头占位性病变伴主胰管扩张（考虑胰腺Ca可能，建议进一步增强MRI检查）。
磁共振检查
检查所见：
胰头部明显突出增大，可见团状不规则异常信号影，分叶状改变，大小约52×43×58mm，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂高信号，信号欠均匀，DWI弥散受限，病灶内可见囊变，病灶与周围正常胰腺组织分界清晰，增强扫描病灶呈明显不均匀强化，动脉期强化类似正常胰腺强化程度低，门脉期及延迟期强化较正常胰腺明显；胰周围组织界面清楚，胰腺体尾部稍萎缩，体积稍减小；胰管扩张，软藤状改变；病灶邻近血管显示清晰，十二指肠走形规则，肠管未见明确侵犯征象；胰腺周围腹膜脂肪间隙清晰，无明显异常信号影。
磁共振提示：
胰头部占位性病变，考虑为恶性肿瘤，无功能性神经内分泌瘤恶变可能性大，需鉴别胰头癌；胰腺体尾部稍萎缩，胰管扩张。
病理结果
1.（胰十二指肠）神经内分泌肿瘤，G2；
2.瘤组织位于胰头处；
3.肿瘤大小为6×5×4cm；
4.瘤组织侵及十二指肠肠壁，局灶可见瘤组织侵犯胰腺周围软组织；
5.未见脉管内瘤栓，可见神经侵犯；
6.胰腺实质切缘未见瘤组织；十二指肠远、近侧切缘未见瘤组织；胆总管切缘未见瘤组织；
7.自检淋巴结见瘤组织转移（1/8）；
8.（胆囊）慢性胆囊炎伴胆囊腺肌症；未见肿瘤组织。
神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组特殊的异质性肿瘤，因发病部位不同，其临床表现和恶性程度也各异。NEN起源于神经内分泌细胞，而神经内分泌细胞遍布全身各处，因此NEN可以发生在体内任何部位，其中约70%的神经内分泌肿瘤来源于消化系统，由于其发病的广泛性和高度异质性，给临床诊疗带来挑战。80%以上的神经内分泌肿瘤是无症状的。较为常见的是胃、肠、胰腺等消化系统NEN。
2020年，多学科专家（内科、外科、病理、影像、核医学）共同制定发布了《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》，进一步推动了国内医生对于神经内分泌肿瘤的认识和规范诊治。
病理分类、分级NEN分两类：神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor， NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。NET的神经内分泌细胞分化良好，NEC的分化差。这两个类型不仅有不同的病理形态特点和分子病理学改变，且流行病学、临床表现、治疗策略和预后转归也各不相同。两者虽同属NEN，却无明显相关性，是两个相对独立的类型。NET依据增殖活性，进一步分级为G1、G2和G3，级别越高，恶性程度越高。NEC均为分化差、高级别肿瘤，不再分级；根据肿瘤细胞的形态，分为小细胞型（SCNEC）和大细胞型（LCNEC）。
混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，MiNEN）是指同时含有神经内分泌和非神经内分泌成分的混合性上皮性肿瘤，每一种成分在组织学形态和免疫组织化学上可区分，并且至少占30%。此分类是一种概念上的肿瘤类别，不是具体的诊断名称，仅适用于那些神经内分泌和非神经内分泌两种成分在克隆水平（基因水平）上有相关性的混合性肿瘤，其中非神经内分泌成分必须是癌。
分类/分级
分化
分级
Ki-67阳性指数（%）
核分裂计数
（/10 HPFa）
神经内分泌瘤（NET）
G1
好
低
＜3
＜2
G2
好
中
3~20
2~20
G3
好
高
＞20
＞20
神经内分泌癌（NEC）
小细胞型
差
高
＞20
＞20
大细胞型
差
高
＞20
＞20
混合性神经内分泌-非神经内分泌瘤（MiNEN）
好/差
不定
不定
不定
消化系统神经内分泌肿瘤的分类和分级标准
胰腺神经内分泌肿瘤1.胰腺神经内分泌肿瘤（ p a n c r e a t i c neuroendocrine neoplasm，pNEN）占胰腺肿瘤的1%~10%，其发病率为 4~5/1 000 000人。部分呈惰性生长，也可以出现周围血管的侵犯和远处转移。常见类型有胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、副神经节瘤等。
2. 可分为功能性与无功能性。功能性pNEN常表现为激素相关性症状，如低血糖、消化性溃疡等，无功能性pNEN激素分泌也有异常，但分泌较少。
3.pNEN常单发，可发生在胰腺的任何部位，以体、尾部多见。功能性肿瘤体积较小，边界清晰；无功能性肿瘤通常体积较大，易合并囊变、坏死、钙化。
4.大约90% pNEN是无功能的或症状轻微，有60%～70% 的病人诊断时已经发生了转移， pNEN早期诊断率不高，多为偶然发现。
实验室诊断
神经内分泌细胞及其肿瘤可以分泌多种胺类和激素，该特征有助于研发诊断pNEN的生物标志物和预测肿瘤细胞的生物学行为。目前，用于诊断的生物标志物包括嗜铬粒蛋白A( CgA) ，神经元特异性烯醇化酶( NSE) 和胰多肽以及引发临床综合征的激素，例如5-羟色胺及其代谢物、胰岛素、胰高血糖素和胃泌素等。CgA 和NSE 是较常用的标记物。
影像学诊断
① USG：超声声像图主要表现为边界清楚的圆形、类圆形或不规则形低回声实质团块，较大病灶内可出现囊变或坏死，少数可出现主胰管轻度扩张，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）有时可以测及病灶内的彩色血流信号。超声造影（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）典型表现包括动脉期病灶呈整体高增强或等增强，静脉期及延迟期多数病灶呈等增强，较大病灶内可出现囊性变或坏死。
② CT：pNEN是典型的富血供肿瘤，在动脉和静脉期都有明显的增强，仔细评估CT检查结果将有助于pNEN的鉴别诊断。
③ MRI：MRI在检测较小的胰腺病变和肝转移方面可能比CT具有更高的灵敏度，MRI也被用于疾病进展的分期和评估。 ④ PET-CT：68Ga PET-CT成像最近已成为诊断pNEN的优选，18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET-CT是定义肿瘤侵袭性和提供相关预后信息的重要工具。
⑤ EUS内镜超声检查：优点是高灵敏度而且可以提供高分辨率的胰腺影像，它可以检测直径＜2～3mm 的病变。因此对于出现激素综合征提示panNENs但常规影像学检查缺乏诊断证据的病人，是非常有价值的诊断方法。EUS 引导的细针穿刺活检(FNA) 可实现组织学诊断并量化肿瘤分级。ENETS指南建议，对每个NF-panNENs病人都应进行EUS-FNA检查，以评估肿瘤分级。
治疗
疾病准确的分级和分期对于确定治疗方案至关重要，手术切除肿瘤是目前可用且仅有的根治办法。当病人已经发生远处转移或者疾病进入晚期，治疗目的主要是控制肿瘤生长，延长存活期，并减轻局部症状和控制激素过量引起的全身症状，这需要手术、放化疗、靶向治疗和支持治疗等多学科合作。
参考文献：
1.盛伟琪,周炜洵,等.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识（2020版）.中华病理学杂志,2021,50(1):14-20.
2.杨道辉,韩序,张琪,等.胰腺神经内分泌肿瘤CEUS表现与病理学分级的相关研究[J].肿瘤影像学,2021,30(04):237-244.
3.董怡,王文平.胰腺神经内分泌肿瘤的超声影像学研究现状与进展[J].肿瘤影像学,2021,30(04):233-236.
4.王明亮,纪元,姚秀忠,等.胰腺神经内分泌肿瘤的CT和MRI特征[J].肿瘤影像学,2021,30(5):245-251.
5.神经内分泌肿瘤文献速递与专家点评.原创 肿瘤瞭望ioncology,2021-11-28.
作者简介
范 丽
超声心电科主治医师
毕业于南方医科大学，硕士研究生。既往于南部战区总医院超声影像科工作10年、广东省中医院超声影像科工作2年，主要从事妇科、产科、盆底、浅表小器官、腹部等超声检查，尤其在盆底功能障碍性疾病的整体康复诊疗方面具有丰富的临床经验。
擅长：妇科、产科、腹部、浅表超声诊断及超声造影，在女性盆底功能障碍性疾病、乳腺癌筛查、甲状腺癌筛查等方面具有丰富的诊断经验。
李甜甜
超声心电科技师
毕业于广州医科大学,既往于南部战区总医院超声影像科工作8年，主要从事消化系统、泌尿系统、生殖系统、甲状腺、乳腺、胃肠超声造影等超声检查，检查技术娴熟，责任心强，认真负责。
擅长：腹部、浅表组织疾病及胃肠造影方面，尤其是胃动力学异常及胃溃疡、胃肠肿瘤方面具有丰富的超声诊断经验。
