甲状腺乳头状癌的超声特征及非典型特征分析

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的100%。PTC生长缓慢，恶性程度低，预后好等特点，但较早出现颈部淋巴结转移，转移率约为 20%～90%。

患者，男 44 岁，甲状腺乳头状癌（FNA）。甲状腺左侧叶实性结节，“高于宽”的形状，结结不均匀，实质内微钙化，边缘模糊，周边血流,颈部淋结转移。

甲状腺乳头状癌声像图特征：

1、以低回声结节为主。甲状腺结节内部回声与其病理学特征相关，如病变中细胞间质成分的多少、细胞分化程度、是否有囊腔形成、间质中是否有出血、坏死、纤维化等均是构成结节超声图像的物理学基础。PTC癌细胞大而重叠间质成分少，在超声中不会形成强烈反射界面，故声像图上多表现为低回声结节，癌细胞分化越低，核异型性越大，间质成分越少，肿瘤透声越好，回声就越低。

2、肿瘤形态不规则，边界模糊，无周边晕环或晕环不完整。甲状腺结节周边晕环的成因一般有环绕的血管、 周围受压的组织和包膜。由于PTC呈浸润性生长，累及周围甲状腺组织，致结节形态不规则、边界不清，周边包膜不完整。不规则声晕的原因可能是滤泡癌包膜受到肿瘤细胞的浸润而引起反应性纤维增生呈不规则增厚所致。甲状腺乳头状癌多无周边晕环，部分有晕环者多不完整。

3、纵横比(A/T)≥1。纵横比(A/T)≥1是诊断甲状腺恶性结节的高特异性指标，特异度达81.5%～92.5%，灵敏度达32.7%～83.6%。

4、结节内部微小钙化。与粗钙化及弧形钙化不同，微小钙化基本等同于病理上的沙砾体，在病理学上，砂砾体是PTC的特征性表现。 据文献统计，虽然只有约40%的甲状腺癌内有微小钙化，但其特异性在90%以上。 因此超声检查发现钙化，特别是微小钙化是诊断甲状腺乳头状癌的可靠依据。

5、血流信号：由于恶性肿瘤的细胞能够释放血管内皮生长因子，刺激血管新生，故PTC多表现为病灶内血流信号丰富，血管走行迂曲交错，分布不规则，血流速度增快，频谱形态不规则，血流阻力指数增高。

6、颈部淋巴结转移。这些转移淋巴结表现为淋巴结长径/短径﹥0.5，淋巴门结构消失，高回声，囊性改变，钙化，周边血流，PTC的淋巴结转移率30%～70%不等，文献报道在青少年患者中淋巴结转移率高达89.7%，高淋巴结转移率其中一种原因为PTC内存在着促使淋巴结转移的因子。

7、弹性评分≥3分，临床研究表明， 结节的硬度增加同其恶性风险升高是有着密切联系的， 甲状腺恶性结节要比良性结节内的组织硬度高， 以5分法评定甲状腺肿瘤时，以弹性评分≥3 分为鉴别甲状腺良恶性结节的诊断界点。

患者，女， 62 岁，甲状腺乳头状癌（FNA）。甲状腺左侧叶等回声结节，圆形，结构不均匀，边缘清晰，带有完整薄晕征。

甲状腺乳头状癌声像图非特征性表现:

1、部分PTC呈等回声。容易与腺瘤、结节性甲状腺肿等良性结节相混淆，等回声PTC与低回声PTC比较，两者在形态、边缘、后方回声、血流方面差异，说明在上述方面等回声PTC与低回声相比较超声图像更倾向于良性结节表现，在诊断时需结合其他特征综合考虑。等回声PTC声像图除了表现为甲状腺乳头状癌典型征象外，还可以表现为形态规则、边界清晰、血流丰富等良性结节超声表现，当怀疑等回声结节为PTC时，可行甲状腺细针抽吸细胞学检查明确诊断。

极低回声PTC。若PTC内含有较多滤泡结构，则回声也会随之增强，纯滤泡结构的PTC仅占3．7%。而滤泡癌较乳头状癌更易呈等回声，原因可能为滤泡状癌形态学变化丰富，既包含滤泡细胞，也存在细胞成分丰富的实体性增殖，彼此之间有较大声阻抗，声束形成多界面散射。极低回声在乳头状微小癌的诊断中特异度达94.4%。

2、完整声晕征。声晕的成因一般与结节周边环绕的血管、周围受压的组织和包膜有关， 均提示该结节为膨胀性生长，故该征象常出现于良性结节中。但13%～24%的PTC会出现此征象，36%的滤泡癌为无声晕或不规则声晕，声晕的出现可能表明此类乳头状癌预后较好。包裹型PTC因其癌细胞被纤维包膜完全包裹，故周边多有声晕，其中包裹型乳头状癌滤泡型的周边声晕较包裹型乳头状癌普通乳头型多见，而淋巴结转移率低于包裹型乳头状癌普通乳头型。

3、PTC乏血供。常见良性结节内部更易出现血流，无血流信号更易出现在恶性结节中，原因可能为其纤维间质成分较多，而导致结节内部血流成分较少甚至无血流信号。