甲状腺乳头状癌（ＰＴＣ）是甲状腺癌最常见组织类型，虽然甲状腺乳头状癌是相对来说比较“温和”的癌症，但是大量病例表明，甲状腺乳头状癌也是极易发生早期淋巴结转移的癌症，研究表明，大约30% ～ 65% 的患者会出现淋巴结转移。
现阶段针对PTC 更加注重个性化诊治，在进行手术之前准确预知是否有淋巴结转移概率，并制定外科处理措施，对病人的预后十分关键。
PTC淋巴结转移临床特点
ＰＴＣ 最常见的转移部位为中央区、颈侧区和纵隔区域。
其中中央区淋巴结(CLN) 是PTC 转移的前哨淋巴结，淋巴结转移率可达65%.。
喉前淋巴结可同时收纳声门裂以上的淋巴注入颈外侧淋巴结以及声门裂以下的淋巴而注入气管旁淋巴结，是甲状腺癌颈淋巴转移的首站。
绝大多数颈侧区的淋巴结转移必然会伴有中央区的淋巴结转移。有颈侧区淋巴结转移的患者术后复发率要高于无颈侧区淋巴结转移的患者。（同时当超声可疑颈侧区淋巴结转移时应治疗性或诊断性行淋巴结清扫。）
另外需注意：PTC颈部淋巴结转移部位也可以是跳跃性的，虽然这种情况极少见。
近几年部分学者研究认为，同样大小的PTC，其在甲状腺内的位置与发生颈部淋巴结转移性特性更具有相关性。位于甲状腺下部的PTC主要倾向于往中央区转移，不太容易往颈侧区转移，这可能与颈部淋巴结的引流区域有关。位于甲状腺中上极的PTC相对更容易往颈侧区转移。
另外，颈部淋巴结极少发生对侧转移。因此，当乳头状癌切除术后的患者，复查发现对侧可疑淋巴结但淋巴结又非典型的转移时，基本可排除。
另外：术前超声检查淋巴结转移的假阴性率较高，尤其是中央区淋巴结的转移。
如下：
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统计学分析，超声对颈侧区转移性淋巴结检出率较高，敏感度约为66%。尽管侧区淋巴结仍有些可能被遗漏，但往往与超声医生粗心大意、个人经验以及淋巴结体积较小有关。另外研究发现颈侧区转移淋巴结的数量越多，越容易被检出。
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部分研究认为，超声对中央区转移淋巴结的检出率仅为7．32%，当然，本人觉这有些夸张，但中央区转移淋巴结确实容易漏诊这是不可回避的事实。（原因见第3条。）
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本人工作中发现对于双侧叶下极周围的中央区转移淋巴结相对更容易检出，这一点与部分文献报告类似。
而由于气管及周围软组织对双侧叶中上部及峡部、气管旁区域的转移性淋巴结的遮挡，检出相对困难。
并且位于双侧叶中上部及峡部、气管旁区域的转移性淋巴结常常直径较小，病理显示淋巴结最大直径多为1-3 mm，淋巴结内部及结构形态未发生明显改变，超声声像图常无特征性改变，不能以常规恶性特征来判断此区域淋巴结的良恶性。
因此，甲状腺乳头状癌的患者，一旦术前超声显示了此区域的淋巴结，一定要引起足够重视，考虑到存在转移的可能，即使它形态正常。
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鉴于第3条的原因，且部分淋巴结会存在微转移的情况（即一个淋巴结内只有少数细胞为恶性，大部分细胞为良性，淋巴结的形态尚未改变），所以，每当患者询问我消融的问题，我常觉得消融不是首选方案。当然，消融这项技术十分好，但应掌握严格的适应症，应严格按照指南来进行。这又是另一个话题，此处不展开。
PTC转移的危险因素
1.性别
研究表明，女性更容易得甲状腺乳头状癌，男性患病率要低，但男性一旦得PTC，则比女性更容易发生淋巴结的转移。原因不详，可能的原因是：
女性PTMC 患者的发生淋巴结转移与雌激素水平相关而男性则主要是与生活环境相关，同时由于男性本身的保护机制而甲状腺癌发病率低，一旦保护机制受损则甲状腺癌为进展性更易发生颈部淋巴结转移。
2.年龄
首次检出甲状腺乳头癌的年龄越小，越容易检出淋巴结的转移。年龄小于45岁的患者，检出率要比老年患者更易检出转移淋巴结。这一点本人觉得确实如此。
3.病灶数目
癌灶数目是PTC 患者颈部淋巴结转移的独立危险因素，通常情况下，病灶数目越多，患者病情越严重，颈部淋巴结转移率越高。
4.基因突变
通过研究发现ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变蛋白在ＰＴＣ 中阳性表达率为７４％（也就是说大概十分之七的PTC会有基因突变），且有基因突变的患者发生淋巴结转移的概率要大于未突变者。部分医院甚至对发生突变的患者做预防性颈部淋巴结清扫。
5.有无包膜侵犯
研究表明当包膜受侵犯时更易发生颈部淋巴结转移。原因在于甲状腺由具有丰富淋巴管的包膜包裹，当病灶越邻近包膜，癌组织与淋巴管接触的风险就越大，随着淋巴管转移至淋巴结概率增加 。
6.PTC癌灶的超声特征
研究表明，癌灶形态、大小、有无微钙化及血流丰富程度与否均与淋巴结转移风险相关。
a.结合临床经验发现，病灶形态越规则，恶性程度越低，而不规则形态病灶恶性程度相对较高，加之不规则病灶缺乏包膜覆盖，病灶生长过程中更易发生侵袭、转移。
b.病灶直径越大，说明病灶组织生长速度越快，恶性程度越高，且浸润深度、范围越广，患者发生颈部淋巴结转移的风险越高。
c.微钙化主要提示肿瘤细胞迅速生长及纤维组织快速增生，一旦发现微钙化，那么较大可能代表恶性程度增高，最终增大淋巴结转移发生概率。
d.血流较丰富病灶的恶性程度较高，病灶组织生长速度亦相对较快，更易发生颈部淋巴结转移。
注意，以上均为相对概率，平时工作中并非适用于每一个个体。仅提醒我们遇到以上超声形态的甲状腺乳头状癌要更加仔细辨别有无淋巴结的转移。
以上说了这么多，都是凑字数。言归正传，下面进入本篇重点：
PTC颈部淋巴结转移的超声特点
1.
甲状腺的转移性淋巴结回声增强，类似于甲状腺本身回声，与其他转移性淋巴结的弱回声有明显不同。(病理研究认为是肿瘤组织内产生甲状腺球蛋白，并沉积于淋巴结内所致，或是因微小钙化形成高反射所致)。
这一条是十分重要的一条，当以下条件与第一条冲突时，有时可参考第一条。
以上三张图片为三个不同PTC患者的颈部转移淋巴结，都为中等偏高回声，与正常甲状腺腺体回声相似。
另外，当患者甲状腺本身有桥本病变，PTC癌灶回声及甲状腺本身回声较低时其转移淋巴结回声亦较低。如下图。
2.
淋巴结内微钙化。
淋巴结的钙化可分为微钙化和大钙化两种。
颈部淋巴结内出现微钙化，绝大多数是PTC的转移，少数是甲状腺髓样癌的转移。不是因为后者微钙化发生率低，而是因为髓样癌本身发生率低。
但是如果当甲状腺内原发癌灶有粗钙化时，偶尔转移淋巴结内也有粗钙化，如下图（部分图片丢失）。
3.
甲状腺乳头状癌的淋已结转移，除了微钙化，另一个常见现象就是液化坏死，表现为囊实性的淋巴结，甚至囊性成分占主要成分。
原发灶可为实性，可为囊实性，尤其是当原发灶为囊实性的乳头状癌时，淋巴结更易伴有液化。
4.
颈部转移淋巴结的另一个超声特点是门型血流消失，出现周围型血供。当出现血流增多，且以周围型血供时要高度怀疑转移。
需注意：以上超声特点，可单独存在，也可同时存在。可发生于首次诊断PTC时，也可发生于PTC术后复查时。诊断时无需满足以上所有条件，需综合分析。必要时可结合原发灶特点，对于术后患者，必要时可查看历史报告。
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