病例基本情况：
1、患者，女性，64岁，因反复上腹疼痛2月余就诊
2、临床表现：患者自诉近2个月来无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续闷胀感，疼痛放射至肩背部，伴反酸、恶心，无呕吐、腹泻、黑便，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等症状；在家自行服用草药（具体药物不详），症状间断缓解。现为进一步就诊，前来住院。
3、既往史：无特殊。
4、专科查体：腹平坦，两侧对称，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性；叩诊鼓音，无移动性浊音，肝上浊音界正常；肠鸣音3次/分。
5、实验室检查：无特殊
6、超声检查如下：
根据上述声像图表现，该患者可能的诊断是什么？
上期病例术后病理诊断：胆囊中分化乳头状腺癌，癌浸润胆囊壁全层，局部突破外膜层，达周围脂肪组织。
胆囊癌是指发生于胆囊底部、体部、颈部及胆囊管的恶性肿瘤，是最常见的胆道系统恶性肿瘤，据国内《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）中的统计，我国胆囊癌发病率占通气胆道疾病的0.4%-3.8%，居消化道肿瘤第6位。其发病特点为女性多于男性，好发于50-70岁的中老年，其危险因素主要包括胆囊结石、慢性胆囊炎、保胆取石术后胆囊及具有恶性倾向的胆囊息肉（包括直径≥1cm的息肉，合并胆囊结石和胆囊炎的息肉，单发息肉或无蒂息肉且息肉生长速度＞3mm/6个月的息肉，腺瘤样息肉）。
胆囊癌的病理类型以腺癌为主，可分为浸润性腺癌、黏液性腺癌和乳头状腺癌三种，约占所有胆囊癌的90%以上，除腺癌以外，其病理组织类型还可表现为鳞癌、硬化癌和胶样癌。根据其细胞分化程度可分为高分化、中分化和未分化三种类型，恶性程度依次增高。
胆囊癌早期无特异性临床表现，大多数发现时已属于中晚期，中晚期患者可表现为上腹部持续性疼痛，腹部包块，黄疸和消瘦等症状。胆囊癌的恶性程度较高，5年总生存率仅为5%。
超声检查是胆囊疾病初步筛查的首选检查方法，根据胆囊癌的声像图形态，将其分为4种类型——结节型、肿块型、厚壁型和混合型，其超声表现分别为：
结节型：病灶一般较小，表现为单发或多发自胆囊壁突向胆囊腔内的结节状结构，直径＞1cm，基底部较宽，表面不光整，呈分叶状或蕈伞状，内部呈低回声或中等回声，内部回声不均匀，CDFI：可探及少量血流信号。
图注：胆囊腺癌——胆囊体部探及一向胆囊腔内突起的实性低回声结节，结节呈宽基底，表面不光整，局部胆囊壁不规则，CDFI：结节内探及自胆囊壁的点、条状血流信号。
肿块型：胆囊轮廓不清，胆汁消失，于胆囊窝区探及实性低回声团块，内部回声不均，CDFI：可探及血流信号。肿瘤常与肝脏分界不清，被误诊为肝肿瘤。
图注：胆囊腺癌，癌侵及胆囊壁全层及肝组织——胆囊形态失常，胆汁几乎消失，胆囊壁不规则增厚，局部连续性中断，胆囊腔内探及一实性低回声团块，与胆囊壁分界不清，CDFI：内见少量血流信号
图注：胆囊腺癌——未见正常胆囊，胆囊窝区见实性低回声团块，边界模糊，形态欠规则，与肝脏分界
图注：胆囊腺癌——胆囊轮廓模糊，胆汁消失，胆囊腔呈实性低回声团块，与胆囊壁分界不清，CDFI：胆囊壁局部血流丰富，团块内见少量血流信号。
厚壁型：常见于胆囊颈部及体部，胆囊整体形态僵直或变形，表现为胆囊壁局部或弥漫性不均匀性增厚，增厚的胆囊壁形态不规则，内部不光滑或出现连续性中断，血流信号增多。
混合型：是指结节型和厚壁型混合存在，表现为胆囊壁不均匀、不规则增厚，并见乳头状或蕈伞状结构向胆囊腔内突起
图注：胆囊癌——胆囊壁不规则增厚，胆囊腔内探及一实性低回声团块，表面不光整，内部回声欠均质，与胆囊壁分界不清，CDFI：胆囊壁及团块内见稍丰富血流信号。
结节型胆囊癌需与胆囊腺瘤或良性息肉样病变鉴别:
1、胆囊腺瘤：基底较宽，但比瘤体宽度要窄，偶可见蒂与胆囊壁相连。基底部胆囊壁连续性完整，与周围组织境界清晰，CDFI：内部无血流信号或仅探及点状血流信号。而结节型胆囊癌呈宽基底，常与瘤体宽度一致，瘤体内部常探及源自胆囊壁的稍丰富血流信号。
2、胆囊息肉样病变：息肉一般较小，常＜1cm，基底较窄，多数有长段不等的蒂。
图注：胆囊腺瘤——宽基底，基底比瘤体窄，无血流
图注：胆囊息肉样病变——直径一般＜1cm
厚壁型胆囊癌需与胆囊腺肌症、慢性胆囊炎鉴别：
1、胆囊腺肌症：表现为胆囊壁节段性或弥漫性增厚，内可见罗阿窦征。
2、慢性胆囊炎：胆囊形态正常，胆囊壁增厚、毛糙，层次清楚。
图注：胆囊腺肌症——内见罗-阿窦征
肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：检查时，需仔细探查有无正常胆囊，肿块与胆囊或胆囊管之间的关系，若无正常胆囊且肿瘤位于胆囊窝区域，则胆囊癌的可能性大；若胆囊存在，还需仔细观察胆囊壁连续性是否完整，肿块与胆囊壁之间的关系，明确肿块来源。
文献参考：
[1]张博，司岑.胆囊癌的超声诊断现状及新进展[J].现代肿瘤医学.2014,22（11）
[2]许少阑，郭玉萍.胆囊息肉、胆囊腺瘤与胆囊癌超声图像对比]J]，中国实用内科学杂志.2008,28（增刊2）
[3]郭万学，《超声医学》（第6版），人民军医出版社
[4]林礼务，薛恩生，《腹盆部疾病超声诊断图谱》，科学出版社
[5]中国医师协会超声医师分会，《中国腹部超声检查指南》，人民卫生出版社
[6]孙新平[译]，《超声疾病诊断及扫查技巧图解》，北京科学技术出版社。
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