● 甲状腺结节病变(恶性)
● 甲状腺乳头状癌
● 概述：
● 甲状腺乳头状癌
● 甲状腺癌中最常见，约占甲状腺癌的87.3%，男女患者比例约为1 ∶ 2.5
● 桥本病也可能导致甲状腺乳头状癌的出现。
● 可以单发，也可以多发，以单发多见 ；可以单独发病，也可以与结节性甲状腺肿、桥本病合并发生。
● 切面呈灰白色，实性，中心部分可见纤维化，部分肿瘤可见钙化，大肿瘤可见囊性结构。
● 光镜下可见复杂分支状乳头，含纤维血管轴心，40% ～ 50%的乳头状癌可见砂粒体。.
● 颈部淋巴结转移较为常见，最常见的转移部位为颈部中央区和同侧颈部，少数先发现颈部转移淋巴结后才找到甲状腺内原发灶。
● 超声观察要点
● ① 甲状腺结节部位、边缘和内部结构 ；
● ② 结节的生长方向 ；
● ③ 结节内部有无钙化及钙化的特征 ；
● ④ 结节有无血供及血供的特点 ；
● ⑤ 有无颈部淋巴结的异常肿大，尤其注意中央组淋巴结异常情况
●
● 超声征象
● 1.可以是单灶，亦可为多灶，一般以单侧单灶为主。
● 2.多为实性或以实性为主，若混合性结节实性部分可呈乳头状伴钙化或与结节壁呈锐角时，需提高警惕。
● 3.和邻近甲状腺组织回声相比，甲状腺乳头状癌多为低回声，与颈前肌群相比，也可表现为极低回声。
● 4.A/T>1对诊断甲状腺微小乳头状癌具有较高的特异性。
● 5.边缘多不规则，表现为成角、毛刺或分叶状。
● 6.甲状腺结节内若出现砂粒体样微钙化则需警惕为乳头状癌可能。
● 7.甲状腺乳头状癌大多数为少血供，分布以中央型为主，且为高阻型
● 8.超声弹性成像时，甲状腺乳,头状癌多为质硬结节。
● 超声图像鉴别诊断
● 1.与髓样癌鉴别
● 二者有很多相似之处，常难鉴别，髓样癌一般血供程度较高，若有钙化则多分布于结节中央，可为粗大钙化，结合患者降钙素、血钙等血生化指标可考虑此病。
● 2.与滤泡癌鉴别
● 滤泡癌与一些滤泡型乳头状癌的超声表现相似，滤泡癌可在短期内增大，且无砂粒体，与乳头状癌有明显差异。
● 甲状腺滤泡癌
● 概述
● 来源滤泡上皮细胞，发病率在甲状腺癌中居第二位，占全部甲状腺癌的12%
● 属于分化型甲状腺癌：肉眼观 ：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。
● 多为单发无痛性甲状腺结节，一般无明显临床症状。
● 约27%的患者发生远处转移，主要转移至骨和肺
● 发病年龄相对较晚。血行转移是主要播散方式，发生远处转移者预后差。
● 滤泡性肿瘤超声特征大部分表现为实性等回声或低回声,体积偏大,钙化较少,周边出现较厚的不规则低回声晕对滤泡癌具有较高的提示价值
● 超声引导下FNA对定性滤泡性肿瘤具有价值，但滤泡癌的证实仍需术后石蜡病理。
● 超声征象
● 1.实性为主。
● 2.内部低回声、等回声，回声欠均匀。
● 3.形态趋于扁平状，纵横比＜1。
● 4.周边出现厚薄不一、不规则的低回声晕。
● 5.内部可出现粗钙化或囊性变。
● 6.彩色多普勒显示滤泡癌通常血供较丰富。
● 超声图像鉴别诊断：
● 应与甲状腺腺瘤的鉴别。甲状腺滤泡癌与甲状腺腺瘤统称为滤泡性肿瘤，两者的超声图像特征十分相似，但甲状腺腺瘤的边缘较光整，声晕厚薄较一致。术前FNA有助于鉴别滤泡肿瘤与其他亚型的甲状腺肿瘤，但无法区分滤泡癌与滤泡腺瘤，最终需手术切除后石蜡病理证实其良恶性。
● 髓样癌
● 概述
● 来源于甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞），是神经内分泌细胞，和甲状腺滤泡细胞无关。
● C细胞主要分布于甲状腺中部上极，故髓样癌多数位于甲状腺中部上极，少数发生于下极。
● 发病年龄较轻，女性多见，散发性甲状腺髓样癌多表现为单发肿瘤 ；遗传性甲状腺髓样癌多表现双侧甲状腺多灶性肿瘤。
● 主要表现为甲状腺无痛性硬实性结节，可出现压迫和侵犯症状。
● 分泌神经内分泌肽类或激素，面部潮红、心悸等类癌综合征 ；还可因为分泌降钙素引起血钙降低，而导致手足抽搐等。
● .淋巴结常见的转移部位有颈中央组及外侧淋巴结，临床医师可触及肿块的甲状腺髓样癌患者，淋巴结转移率在75%以上。
● 可侵犯血管，发生远处转移，高达15%患者有远隔部位转移，为甲状腺髓样癌的主要死因。
● 超声征象
● 1.灰阶超声 甲状腺低回声结节，边界较清（欠清），边缘不规则。@ 粗钙化较微钙化常见;部分结节可出现囊性变，绝大部分的肿瘤无声晕。
● 2.彩色多普勒超声：多数结节血供丰富。
● 3.易发生淋巴结和远处转移，75%转移性淋巴结可见点状强回声
● 超声图像鉴别诊断
● 1.与甲状腺乳头状癌的鉴别：两者超声特征有较多相似之处，但乳头状癌多无部位特异性，微小乳头状癌多无(少) 血流信号:若超声鉴别较困难，可结合临床表现与实验室检查等综合考虑。
● 2.与结节性甲状腺肿鉴别：结节性甲状腺肿可为多发病灶，少数为单发病灶;结节性甲状腺肿的结节多呈低回声、边界清晰，平行生长，无微钙化，可见囊性变。
● 良恶性鉴别
● 甲状腺
● 1、回声：甲状腺乳头状癌多为低回声及极低回声，而甲状腺良性结节中极少出现极低回声。
● 2、结节纵横比＞1，这是诊断甲状腺乳头状癌较具有特异性的指标之一。
● 3、边缘：甲状腺乳头状癌结节边缘清晰或模糊，周边可见微小分叶状结构，而甲状腺良性结节边缘多规整。
● 4、声晕：若结节周边有声晕，乳头状癌的多为厚薄不均、不完整的声晕，而良性结节周边声晕完整且厚薄均匀；良性结节声晕处多有血流信号，而乳头状癌声晕处无血流或仅见极少量血流信号。
● 5、结节内簇状分布的砂粒样钙化对甲状腺乳头状癌的诊断具有较高的特异性；而良性结节内多为完整、规则的粗大钙化灶。
● 6、甲状腺乳头状癌可侵犯甲状腺被膜或突破被膜向甲状腺外浸润，而甲状腺良性结节局限于甲状腺包膜内生长。
● 7、超声造影方面，甲状腺乳头状癌多为不均匀向心性低增强；而良性结节多为等增强或高增强。
● 颈部淋巴结异常超声征象
● 1、淋巴结纵横比改变
● 2、淋巴结内不规则血流信号
● 3、边界不规则或模糊
● 4、内部回声不均
● 5、内部出现钙化
● 6、皮髓质分界不清
● 7、淋巴门消失或囊性变
● 2020指南要点
● 重点扫查 Ⅵ 区、Ⅲ 区和 Ⅳ 区的淋巴结。【图如上】
● s c a l e通常设置为1~5 c m/s
● 峡部的乳头状癌常呈水平位,具有光滑的边缘
● 注意海绵状结节的定义,结节内部不能有实性成分。
参考来源：
薛恩生.浅表器官超声诊断临床图解[M]. 化学工业出版社, 2019.
中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组, 中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟. 2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS[J]. 中华超声影像学杂志, 2021, 30(3):16.
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