乳腺纤维腺瘤是女性多发和常见的肿瘤，约 10% 女性一生中会罹患该病。纤维腺瘤大多位置浅表，易于触及，因其生长缓慢且偏爱年轻女性,加之影像学多为 BI-RADS分级 3 级或4A级，临床医生会想当然的认为这就是个良性肿瘤。乳腺多学科联合会诊（MDT）时，有临床医生提出疑问：“纤维腺瘤还需要做免疫组化进一步诊断吗”？殊不知纤维腺瘤在显微镜下并不都像想象的那么“安分”，本期就让我们认识一下这些“个性化”的纤维腺瘤。
乳腺多学科联合会诊（MDT）时，有临床医生问到“乳腺纤维腺瘤还要做免疫组化吗？”今天就聊一聊这些“个性化”的纤维腺瘤。
纤维腺瘤（fibroadenoma ,FA)是一种良性肿瘤，其特征是终末导管小叶单元（TDLU）的间质扩张和上皮成分的变形。普通型纤维腺瘤，又称单纯型纤维腺瘤，20.8%呈管内型生长（图1A），60.2%呈管周型生长（图1B），19%为混合型组织学类型。
图1 A 纤维腺瘤（管内型） B 纤维腺瘤（管周型）（图片摘自《Breast Tumours:WHO Classification of Tumours 5th Edition》）
大多数情况下镜下见到的间质和上皮生长比较协调，诊断并不困难的，可以直接做出明确诊断，时常也会遇到间质或/和上皮细胞生长不经典的情况，这就需要加做免疫组化进一步诊断：
间质细胞可能出现化生性改变，如平滑肌（肌样）化生（2.8%）（图2A），需要与乳腺型肌纤维母细胞瘤（图2B）鉴别；脂肪（脂母细胞）化生，需要和分叶状肿瘤鉴别；出现多核（多形型）间质细胞（图2C），需要和癌（图2D）鉴别；图2 A纤维腺瘤中的肌样间质 B乳腺型肌纤维母细胞瘤 C 伴有间质巨细胞的纤维腺瘤（间质中可见多核巨细胞） D 伴破骨巨细胞的化生性癌 （图片摘自《《Rosen’s Breast Pathology，5 th Edition》）
间质发生明显的黏液变性（图3A）可能与黏液癌（图3B）的形态非常类似，需要加做CK等标记物进一步判断。图3 A黏液样纤维腺瘤伴硬化性腺病 B 乳腺黏液癌良性上皮改变 复杂性纤维腺瘤包括普通型导管上皮增生、大汗腺化生、硬化性腺病和囊肿性成。纤维腺瘤中的上皮增生与纤维腺瘤外的上皮增生有相同的形态特征。研究显示分别有11.6%、26.8%和5.3%的纤维腺瘤出现轻度、中度和旺炽性普通型导管上皮增生，40.4%的纤维腺瘤具有复杂的特征（图4 A,B），许多幼年型纤维腺瘤更是伴有明显的导管上皮过度增生（图4C），还有纤维腺瘤穿刺标本中上皮成分的“套叠”现象（图4D），这些病变均需要免疫组化支持并与纤维腺瘤伴不典型增生/原位癌鉴别。图4 A 复杂性纤维腺瘤伴间质硬化及乳头状结构 B 复杂性纤维腺瘤伴广泛的硬化性腺病（仅右上狭长裂隙显示纤维腺瘤本质） C 幼年型纤维腺瘤伴显著的上皮增生 D 导管上皮“套叠”的纤维腺瘤 （图片摘自《《Rosen’s Breast Pathology，5 th Edition》）纤维腺瘤中的癌和不典型增生 有研究显示在1523例纤维腺瘤病例中，30例被诊断为非典型上皮增生或癌，总体患病率为1.97%。纤维腺瘤合并小叶原位癌8例(0.53%)（图5 A,B），纤维腺瘤合并不典型导管增生6例(0.39%)（图5 C,D，E，F），纤维腺瘤合并DCIS 10例(0.66%)（图5 G,H），纤维腺瘤合并浸润性癌6例(0.39%)（图5 I,J）。图5 A 复杂性纤维腺瘤伴小叶原位癌 B 纤维腺瘤伴小叶原位癌 C 纤维腺瘤伴筛状型导管上皮不典型增生 D 幼年性纤维腺瘤伴导管上皮不典型增生 E 复杂性纤维腺瘤伴腺病及大量囊肿及上皮钙化 F 囊肿内衬柱状细胞变，少数含小钙化，个别腺体呈筛状，应诊断为导管上皮非典型增生（E图高倍） G 黏液样纤维腺瘤伴筛状型导管原位癌 H 硬化性纤维腺瘤中可见筛状型导管原位癌 I 硬化性纤维腺瘤中可见浸润性导管癌围绕筛状型导管原位癌 J 纤维腺瘤伴浸润性癌 （图片摘自《《Rosen’s Breast Pathology，5 th Edition》和参考文献3）纤维腺瘤患者发生浸润性癌的相对风险是普通人群中同龄女性的2倍。如果纤维腺瘤具有复杂的组织学，相对风险上升到3.6以上。研究还表明，62.5%的小叶原位癌局限于纤维腺瘤，而大多数DCIS(90%)不仅局限于纤维腺瘤，还累及到乳腺周围组织。这一发现可能与纤维腺瘤和小叶原位癌有共同小叶起源相关，而DCIS有导管起源并通过导管生长，因此更广泛，不局限在小叶单位中。虽然包含小叶原位癌、导管内癌或浸润性癌的纤维腺瘤是罕见的，对每一例患者区分它们是否存在恶变却是至关重要的。这类病变均需要加做免疫组化CK5/6、ER、P63、capolnin等支持，浸润癌还需测量病变大小并做治疗相关免疫组化ER、PR、HER2、Ki-67等指标。
日常工作中会时常遇到这些伴有间质和上皮“个性化”的纤维腺瘤，需要加做相关的免疫组化指标，用规范化诊疗消除病例中存在的隐患。
河南省医学会病理学分会委员
河南省医师协会病理专业委员会委员
洛阳市医学会病理专业委员会副主任委员
河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会委员
中国医疗保健促进会病理专业委员会委员
河南省医疗事故鉴定委员会专家组成员
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