中风后认知功能障碍中医诊疗方案（试行）

 

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准--《中医病证诊断疗效标准》 （ZY／T001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。

（1）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。

（2）次要症状：①行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。②情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。

2．西医诊断：参照《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）和血管性认知功能障碍诊断标准。

（1）脑卒中，有症状体征及神经影像学证据。

（2）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损害（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心理测试证实。如简易智能检查量表（ MMSE）评分：按教育程度分界值：文盲＜17分；小学＜20分；中学或以上＜24分。

（3）以上两种疾病具有相关性。即认知障碍的发生在明确的卒中后3个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。

（二）证候诊断

1.肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。

2.脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

3.痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹，舌淡，苔白腻，脉滑。

4.瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。

二、治疗方案

（一）康复治疗方法：

1．留针状态下认知康复训练

本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）进行相关认知训练。

（1） 针刺治疗

①体针及头针

主穴：百会、神庭。

配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。

操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺0.8～1寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针1小时。留针期间，每隔30分钟捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。

②耳穴

可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取2～3个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次。

（2）认知功能训练

①注意力的训练

主要运用刺激-反应法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。训练的内容按照注意力的分类可分为连续性、选择性、转移和分配性等注意训练，如：划销作业提高注意的连续性；从图像或汉字中找不同，从号码本中找需要的电话号码，从菜单或分类广告找到指定内容以提高注意的选择性；随口令切换两种不同的作业，听写训练等以提高注意的转移性与分配性。

②定向力训练

在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。在家属陪同下外出，在真实的小区环境或病人的生活小区环境作实地训练。

③记忆力训练

训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助工具以及环境适应。

A.内在记忆辅助训练：先将3—5张绘行日常生活中熟悉物品的图片卡或字卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，看后将卡收去，让患者说出所看到的物品的名称或汉字，反复数次，成功后逐渐增加卡的数目；可以即时回忆，也可隔1、5、10分钟再回忆，有助于瞬时记忆、短时记忆、长时记忆多方面的改善。听写电话号码、读短文、听新闻报告或听电话留言后回答具体问题。同时教会患者改善记忆障碍的对策如PQRST法、联想法、视意象、语义细加工、首词或关键词记忆法、编故事等方法。

B. 外在记忆辅助工具：记事本是一种最通用有效的方法。要求患者在记事本上理出事情的主要成分及关键词，开始时每15分钟为一段作记事，记忆能力提高后可延长间隔时间。另一种辅助用具是活动日程表，将每天的日常生活活动制成大而醒目的时间表贴于患者床头处，并逐步规律化。

C.环境适应：物品放置要有条理，突出要记住的事物。将常用物品如钥匙、钱包、电话本等放在病房床头柜显眼处，每次用过后再放回原来固定的地方。

④思维训练

A.比较和分类：对不同物品分类训练，出示成对的有共同点的物品或事物让其指出共同之处。

B.推理：包括图形或数字找规律的非语言推理和言语性推理题，从一般到特殊的推理训练等，漫画和文字的乱序重组练习。

C.思维策略和问题解决训练：作预算训练；假设问题的处理。并注意将这方面的训练应用到实际的日常生活活动之中。

⑤计算力训练

根据患者程度由浅入深，可进行数字的认识、大小比较，基本运算，数字游戏或作业等训练。

⑥单侧忽略训练

训练目的是提高患者对忽略侧肢体及事物的注意以及避免忽略侧肢体受到损伤。

A.视觉搜索训练：通过促进对忽略的视觉的搜索，提高对忽略侧的注意。在整个桌面上放置硬币或积木让患者逐一捡起或数数；给图画涂色；划销指定的字母、数字、形状等。训练由易到难，搜索目标由少到多，搜索速度由慢到快。

B.交叉促进法：健侧上肢越过中线在患侧进行作业活动。

C.感觉刺激：对忽略侧进行各种感觉输入刺激；站在患者的忽略侧与他谈话或进行训练；向忽略侧翻身；在患者忽略侧内用色彩鲜艳的物体或手电筒光提醒他对该侧的注意等训练。

D.功能代偿：进食时提醒不要忘吃忽略侧的食物；穿衣、修饰时将患者推到镜子前面梳理等训练与指导；把忽略侧的轮椅车闸柄加长并做上记号、忽略侧脚托涂上颜色或做标记等。

⑦结构性失用

A.作业：复制几何图形、用积木复制结构、图画拼图等复制练习，训练过程从简单的图形或熟悉的人、动物或物品开始。

B.适应性训练：让患者完成已经部分完成的课题，在此基础上，加大训练的难度，在结构或功能活动场所中逐步增加环境中空间关系的复杂性。如常用物的排列、堆放和有次序的堆积等。

⑧计算机辅助的认知训练    

运用电脑模拟各种不同的认知练习及游戏，刺激患者的认知功能恢复，患者只须以鼠标单键或手指触摸屏幕作答。 

2. 物理因子疗法

予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。

3．灸法

主穴：百会、足三里。

配穴：风池、神阙。

操作方法：艾条温和灸，每次取主穴1～2个，配穴1～2个，每穴灸10～15分钟。

4．传统导引术

若运动功能尚可，可练习太极拳。通过太极拳（以云手为主）柔和、协调、均匀的运动诱导患者达到心静体松，精神自养的作用。若认知障碍较轻，可练习简化8式太极拳。练拳时精神贯注，排除杂念的意识状态，与身体运动相结合，有利于修复和改善高级神经中枢功能，起到健脑益智强身的作用。

（二）辨证论治口服中药汤剂或中成药

1．肝肾阴虚证

治法：补益肝肾，填精养神。

推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻等。

中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸等。

2．脾肾两虚证

治法：补肾健脾，益气生精。

推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄芪等。

中成药：归脾丸、肾气丸等。

3．痰浊蒙窍证

治法：豁痰开窍，健脾化浊。

推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星，枳实、石菖蒲等。

中成药：安脑丸等。

4．瘀血内阻证

治法：活血化瘀，开窍醒脑。

推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金等。

 中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。

（三）静脉滴注中成药注射剂

可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开窍作用的中成药注射剂静脉滴注。如：黄芪注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、灯盏细辛注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选择使用。

（四）内科基础治疗

参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等（具体内容参照指南原文）。参照《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）关于血管性痴呆治疗章节，予相应抗痴呆药物治疗。

（五）护理

1．入院介绍：介绍主管医生、责任护士、病区环境、制度等。

2．基本护理：用药指导，协助患者服药，送药到口，必要时进行良肢位的摆放、皮肤护理、导管护理，做好并发症的预防与护理、各种检查和治疗的指导等。

3．情志护理：护理人员主动关心患者，因人而异地通过安慰、解释、劝导、鼓励等措施达到缓解患者的心理问题。 

4．安全护理：对于出现精神症状，应加强管理，改善病房设施，清除患者周围环境中的危险物品，防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害，防止自伤、自杀的发生。下床活动、如厕时，应有专人陪护。

5．辨证施护：根据肝肾阴虚证、脾肾两虚证、痰浊蒙窍证、瘀血内阻证四个证型进行相应的饮食护理。

6．健康宣教：通过手册、宣传板、影像资料等，以个体和集体的方式进行健康教育，对失语者应加强智能及语言的训练，循序渐进，逐步提高语言交流能力。

三、 疗效评价

（一）评价标准

1．认知功能恢复评价：采用MMSE、MOCA、NCSE综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆力、思维、视空间等）的变化情况。

2．日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者独立生活能力水平的提高。

3．临床总体印象变化量表（CIBIC）：基于临床医生访谈时的总体印象改变。访谈范围涉及认知、精神、行为、生活能力、社会功能各领域的变化。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。分别在入院后1～2天及出院前3天内（必要时入院后第20天）进行评价：采用MMSE、MOCA、NCSE综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆力、思维、视空间等）认知水平。采用改良的Barthel指数量表评价独立生活能力水平。采用CIBIC评价总体印象改变。