痿病（多发性硬化）中医诊疗方案（试行）

 

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照《中医脑病学》（王永炎等主编.中医脑病学.人民卫生出版社：北京，2007）。

（1）肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。

（2）可伴有肢体麻木、疼痛，或拘急痉挛。严重者可见排尿障碍，呼吸困难，吞咽无力等。

（3）常有久居湿地、涉水、淋雨史，或有药物史、家族史。

（4）可结合西医相关疾病做相应理化检查，如有条件应作CT、磁共振等。

（5）应注意与痹证、风痱、震颤等鉴别。

2.西医诊断：参照《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》（中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会，中华神经科杂志，2010，43（7）：516～521）。 

（1）急性或亚急性起病的神经系统症状和体征。

（2）头颅或/何脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶，增强后可有不同程度强化，并符合多发性硬化的影像学诊断标准；诱发电位可有异常；脑脊液电泳寡克隆区带（OB）或24小时IgG合成率异常。

（3）综合以上特点，并符合McDonald标准（2005年）。

（二）临床分型

1.复发－缓解型多发性硬化：反复发作，而两次复发间病情稳定，可以完全康复也可能留有后遗症或残留部分功能障碍。

2.继发-进展型多发性硬化：最初为复发－进展的疾病病程，但之后进行性加重而不再缓解，伴或不伴急性复发。

3.原发-进展型多发性硬化：疾病从发病就持续进展，偶尔加重和暂时的轻微改善。

4.进展-复发型多发性硬化：发病后病情逐渐进展，有明确的急性复发，伴或不伴完全的康复，两次发作的间期病情持续进展。

5.恶化型多发性硬化：病情持续迅速进展，短时间内导致神经系统的多处严重的功能障碍或发病后很短的时间就死亡。

（三）证候诊断

1.湿热浸淫证：肢体痿软，身体困重，或有发热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤不利，虚烦不眠，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉濡数或弦数有力。

2.湿浊内蕴证：眩晕，头痛，头重如裹，倦怠无力，胸闷，腹胀，口淡食少，呕吐痰涎，言语不利，下肢困重，僵硬无力，步履失调，舌体胖大色淡红，苔白黄腻，脉滑数或沉濡。

3.瘀阻脉络证：四肢麻木僵硬、痉挛或肢软无力，肢体抽搐作痛，或有明显痛点，唇紫舌暗或见瘀点瘀斑，脉涩。

4.气虚血瘀证：头晕，眼花，面色萎黄，气短乏力，走路不稳，心悸，便溏，肢体麻木、束带感或痉挛疼痛，，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白，脉细涩或迟涩。

5.肝肾亏虚证：头晕，耳鸣，视物不清，四肢麻木或挛急，腰膝痠软，步态不稳，五心烦热，两目干涩，少寐健忘，咽干舌燥，舌红，苔少或薄黄，脉细数或细弦。

部分患者出现头晕头痛，血压偏高，健忘失眠，五心烦热，口干咽燥，心悸易怒，目眩耳鸣，偶有肢体颤动，舌偏红，苔薄白，脉弦数，属于阴虚阳亢、虚风内动证。

6.脾肾阳虚证：头晕，耳鸣，言语不利，神倦乏力，行走不稳，记忆力下降，视物昏花或复视，畏寒肢冷，肢麻筋紧，下肢无力，甚至瘫痪，小便频数或失禁，大便稀溏，舌质淡，舌体胖大，苔薄白或白腻，脉沉细。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.湿热浸淫证

治法：清热利湿，活血通络。

推荐方药：四妙散加味。苍术、白术、黄柏、川牛膝、苡仁、海风藤、络石藤、鸡血藤、伸筋草、豨莶草、川萆薢、六一散、川芎、全蝎等。

中成药：二妙丸，三妙丸等。

2.湿浊内蕴证

治法：化湿行气。

推荐方药：五苓散合三仁汤加减。杏仁、生苡仁、白蔻仁、茯苓、猪苓、通草、清半夏、白术、陈皮、泽泻、苍术、砂仁等。

中成药：五苓散等。

3.瘀阻脉络证

治法：益气通脉，活血通络。

推荐方药：圣愈汤加减。黄芪、党参、熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、川牛膝等。

中成药：血府逐瘀胶囊、十五味沉香丸等。

4.气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减。生黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、海风藤、络石藤等。

中成药：人参养荣丸等。

5.肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾。

推荐方药：左归丸或六味地黄丸加减。熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子、鹿角胶烊化等。

中成药：知柏地黄丸、大补阴丸等。

6.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾。

推荐方药：金匮肾气丸或地黄饮子加减。生熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、肉桂、仙灵脾、制附片、丹参等。

中成药：右归丸等。

（二）针灸治疗

1.针刺

（1）取穴：

①主穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、夹脊穴

②配穴：湿热浸淫证可加阴陵泉、大椎、内廷；瘀阻脉络证可加血海、太冲；气虚血瘀证可加太白、中脘、关元；肝肾亏虚证可加太溪、肾俞、肝俞。

（2）操作：

足三里、三阴交用补法，余穴用泻法或平补平泻法，夹脊穴用平补平泻法。配穴按虚补实泻法操作。每次留针20～30分钟，每日1次，10次为1个疗程，一般单取患侧，也可先针健侧，再针患侧。

2.灸法

多用于缓解期患者。

（1）取穴：

中脘、足三里、肝俞、肾俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、阳溪、外关、髀关、伏兔、解溪、阳陵泉。

（2）操作：

以艾条或艾柱施灸，穴位每次可酌情选取4～6穴，穴位交替使用，每穴灸3～5壮，每日1次，14次为1疗程。可选用多功能艾灸仪等。

（三）静脉滴注中药注射液

根据病情可选用清开灵注射液等，多用于急性期。

（四）内科基础治疗

主要为针对并发症的对症治疗。患者入路径前应用激素治疗者，可参照中华医学会神经病学分会神经免疫学组制定的《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》逐渐撤减激素。

（五）康复

卧床期间，加强护理，患肢处于功能位，进行早期康复（被动或主动运动），防止肢体挛缩，畸形。针对构音障碍及吞咽困难的患者，针对性的进行言语训练及吞咽功能训练。

（六）护理

1.急性发病者，应卧床休息。

2.对视力障碍患者，做好防摔工作。

3.对患肢宜保暖，有肌肤麻木、感觉迟钝者，应防止冻伤、烫伤。

4.进食少，体质差者给予氨基酸，白蛋白，脂肪乳等以加强营养；对于吞咽困难、呛咳的病人，应禁止口服食物和药物，及时插胃管行鼻饲，供给营养丰富，易消化的食物。

5.对病变累及颈髓的患者，密切观察呼吸情况，必要时及时气管切开使用呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，同时应严格遵守呼吸机使用指征及拔管指征。

6.针对患者的基本情况，结合观察患者的表现，对患者的心理类型做出准确的分析，从而给予适当的心理护理。

（七）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如推拿、中药熏洗、穴位贴敷、物理治疗等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候学评价：通过中医四诊信息动态观察中医证候的改变。

2.疾病病情评价：通过扩展的残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS）评价神经功能缺损程度，如肢体无力麻木、二便失禁等，EDSS评分 1.0～4.5 分提示患者能自由活动，5.0～9.5 提示活动受限；通过Barthel指数（Barthel Index，BI）量表评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等，BI评分大于95者表明日常生活能力良好和功能独立，可以回归家庭或社会。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1.入院当天：可选用中医四诊信息、EDSS等进行评价。

2.入院后根据病情选用量表进行评价。如急性期患者需要每周测评EDSS量表和中医四诊信息；进入缓解期则治疗3～4周选用BI进行评价。