上消化道出血

　　上消化道出血是指食管、胃，十二指肠以及胰腺、胆道的出血而言．是临床常见急症之一．以呕血及／或黑便为主要临床表现． 中医文献概称为。吐血”或。呕血”，。便血。．
　　[临床表现]
　　急性上消化道出血．临床症状岣轻重取决于出血量、失血的速度、出血前机体的健康情况，有无其它疾患以及血红蛋白水平．常突然起病。其主要症状有程度不同的贫血．便血及／或吐血．少量出血或缓慢中量出血，可无明显症状或仅有轻度头昏．急性大出血，则可发生休克的表现，如心悸、冷汗，口渴、恶心．上腹不适、畏寒，烦躁，昏厥等．体检时面色苍白，皮肤湿凉，心率加速、血压下降．由于原发病的不同．还可出现不同的症状及体征．如溃疡病出血．常有饥饿性上腹部疼痛及反酸史．出血前疼痛加重，出血后疼痛消失；门脉高压、食道，胃底静脉曲张破裂出血者，常有肝硬化的症状及体征．以突然大量呕吐鲜红色血液，出血后脾缩小为特点；胆道出血多有胆绞痛及黄疽等病史；胃病史较短，伴食欲不振，贫血，消瘦．尤其40岁以上男性．须警惕胃癌的可能．呕出血液的颜色取决于出血量的多少和血液在胃内停留时间的长短．可呈鲜红或暗红色．亦可呈咖啡色或黑色． ’
　　[诊断要点]
　　①多有消化道炎症，溃疡，憩室，息肉．肝病．或消化道肿瘤等病史．
　　②有程度不同的贫血、便血及／或吐血等表现．当出血量>500毫升时。可有出血性休克表现．
　　③呕吐物或大便隐血试验阳性．血红细胞及血红蛋白下降．
　　④有条件做急诊胃镜、放射性核素显象，选择性动脉造影、血尿素氮与肌酐浓度的比价测定，及X线检查，可进一步明确诊断出血的原因和出血的部位．
　　⑤吐血与咳血的鉴别：见附表．
　　[病机分析]
　　吐血是血从胃中经口吐出或呕出，故其病主要责之于胃。临床上由胃中积热． 肝郁化火，脉络瘀阻，逆乘于胃，阳络损伤所致者，颇为多见．但亦可因脾气虚损．或气衰血脱．血失统摄而致吐血。或因他脏影响．导致胃络受伤而引起吐血．
　　1。饮食所伤，胃中积热：由于平素嗜食肥甘，饮酒过多，以致湿热郁结于胃，湿热郁久化火．灼伤胃络；或平素嗜食辛辣之品，燥热蕴结．胃火内炽，扰动血络而外溢，血随胃气上逆而成吐血之症。暴饮暴食，胃络受伤．亦可造致吐血。

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┃ 　　┃ 吐 血 　　　　　　　　┃ 咳 血 　　　　　　　　┃
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┃病 　┃常有胃病或肝病史　　　 ┃常有支气管，肺或心脏病 ┃
┃史　 ┃ 　　　　　　　　　　　┃史 　　　　　　　　　　┃
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┃症 ┃呕血前常有上腹不适，恶 　┃咳血前常有咳嗽．喉痒， 　┃
┃状 ┃心．头昏　　　　　　　　 ┃胸闷 　　　　　　　　　　┃
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┃形 ┃呕出　　　　　　　　　　 ┃咳出 　　　　　　　　　┃
┃式 ┃ 　　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　┃
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┃血 ┃暗红色或咖啡色，混有食 　┃鲜红色．混有泡沫和痰 　　┃
┃色 ┃物残渣及胃液，呈酸性 　　┃涎。呈碱性 　　　　　　　┃
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┃大 ┃呕血后大便常多呈黑色 　　┃咳血后不伴有黑便(除大 　┃
┃便 ┃ 　　　　　　　　　　　　┃量咳血被咽下外) 　　　　┃
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　　2．肝郁化火，横逆犯胃：暴怒伤肝．或情志不畅，肝气郁结，郁而化火。肝火犯胃．损伤胃络，或素为胃热之躯，复因肝火扰动．气逆血奔而致吐血．
　　3．劳倦所伤，脾虚不摄：劳倦过度．脾胃受损，或久病脾虚胃弱，或因素有脾胃虚寒．而又饮冷．以致寒郁中宫，皆可致脾气虚弱．则不能统血．血液外溢，而为吐血之症。
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　①急救处理
　　上消化道出血是内科急症之一．据近年国内外资料报导．上消化道出血以胃及十二指肠溃疡出血为最多，其次是肝硬变并发食管或胃底静脉曲张破裂出血．再次为慢性胃炎、胃癌和胃粘膜脱垂等。因其多起病急速． 出血量大，病因比较复杂，病位多，证候类别多，若救治不及时．常可导致昏厥、虚脱等危候。故本症首先应当采取急救措施。除了西医的扩容，止血，急诊胃镜下止血，肝硬变所致食管或胃底静脉曲张破裂出血，用三腔管压迫止血等十法外．在。急则治标。原则的指导下，近年来有关中医药常用的急救止血方药峋研究特别活跃．并取得了一些成绩。常用方药：
　　(1)大黄醇提片或生大黄粉，每次3克．一日三次。 (上海香山医院经验)
　　(2)血宁冲剂(大黄、黄芩，黄连)，每次1袋，一日3"--4次．(成都中医学院经验)
　　(3)紫地合剂(紫珠草、地稔草等)，每次50毫升，一日四次。 (广州中医学院附院经验)
　　(4)云南白药， l克，一日四次；或三七粉3克，一日四次．
　　(5)重度吐血，出现厥脱秆，配合参麦注射液，或生脉针10"---30毫升加入509b萄萄糖液40毫升静脉注射，每15—30分钟一次，连续3-5次。无条件者可用红人参15克，煎汤频服．
　　②辨证施治
　　(1)胃中积热
　　脘腹胀闷，甚则作痛．吐血紫黯或呈咖啡色，常混有食物残渣．大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红，苔黄而干，脉弦滑数。治疗原则为清胃泻火．化瘀止血，方选泻心汤合十灰散加减。常用方药：生大黄，黄芩、川黄连、侧柏叶、炒栀子、蒲公英。胃气上逆．恶心，呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花．生枇杷叶和胃降逆。舌干红，苔少．口渴喜冷．加鲜生地、鲜芦根、藕节。麦冬，石斛．清养胃阴．出血量多成块．加三七粉、茜草，丹皮．
　　(2)肝火犯胃
　　吐血鲜红或紫黯，大便色黑如漆．口苦目赤，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽．右上腹部疼痛．或见蜘蛛痣，肝脾肿大，舌红苔黄，脉弦数。治疗原则为泻肝清胃，凉血止血。方选龙胆泻肝汤加减。常用方药： 龙胆草、栀子、黄芩、生地，丹皮、赤白芍、醋制大黄，川楝子、白茅根、藕节、旱莲草，茜草根。如吐血不止，兼见胸脘满闷，口渴不欲饮者，可合用花蕊石3克．一日三次．或三七末3克．一日三次调服以化瘀止血。
　　(3)脾失统摄
　　吐血缠绵不止．时发时愈．血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白．唇甲淡白． 神疲乏力，心悸头晕，腹胀．纳呆，舌淡，苔薄白．脉细弱。治疗原则为健脾益气，温中止血．方用归脾汤加减．方中人参，茯苓，白术，炙甘草健脾益气，黄芪、当归益气生血，龙眼肉．酸枣仁、远志补血养心，木香理气醒脾。加仙鹤草、白芨，乌贼骨、炮姜炭以收温经固涩止血之效。偏阳虚者用黄土汤加减。方中灶心黄土温中和胃止血，白术、附子温阳健脾． 阿胶，地黄滋阴养血止血，佐以黄芩苦寒坚阴．甘草甘缓调中，常加炮姜。仙鹤草、白芨粉以加强止血作用。此外．尚可选用南京市中医院的溃疡止血一号(黄芪15克，太子参12克、白术6克、炙甘草5克、当归6克，阿胶珠10克，地榆炭10克，侧柏炭lo克、煅乌贼骨12克、煅龙骨、牡蛎各15克)煎剂，每日一．剂，久煎二次分服，同时服溃疡止血粉f白芨，三七，乌贼骨研末，一日三次，每次5一10克)。此二方有益气摄血，收敛止血的作用。曾观察80例上消化道急性出血．痊愈79例，占98%．
　　(4)气随血脱
　　吐血盈碗倾盆，大便溏．色黑量多，甚则紫红，伴见面色苍白，心悸眩晕，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥冷．尿少，神志恍惚或昏迷，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。亟宜益气摄血，回阳固脱，用独参汤、参附汤、生脉散加减。人参益气固脱，参、附益气回阳固脱，人参、麦冬，五味子益气养阴固脱。病情危急者，宜迅速用参麦注射液或生脉注射液10~30毫升加入50％葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，每隔15----30分钟一次，连续3—5次；或用参附注射液10—20毫升加入509b葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，并配合输血、输液等，以抢救厥脱。症状稳定后再视其不同情况分别予以治疗调理。