胆囊炎1

　胆 囊 炎

　　胆囊炎是由于胆道系统受到细菌、结石、化学因子的侵袭而发生炎症，引起全身及局部的各种病理改变报的胆囊炎性疾病．是中老年常见病之一。以右胁下疼痛及压痛为主要临床表现。临床可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎两类。中医古代文献归属于“胁痛”、“结胸”，“黄疸”范畴．
　　一、急性胆囊炎
　　急性胆囊炎系由细菌感染，浓缩的胆汁或返流入胆囊的胰液的化学刺激所引起的胆囊炎性疾病．发病年龄以中年为多，女性多于男性．以发热、右胁下疼痛及压痛，呕吐，白细胞增多等为主要临床表现．
　　[临床表现]
　　急性胆囊炎患者．常有慢性胆囊炎伴多次胆绞痛发作史．可因情志郁怒，中焦湿热，过食油腻，虫积等而诱发．典型症状是右胁下剧烈的绞痛．常突然发作．可持续数小时或长达1—2天．有阵发性加重。疼痛可先在右胁下，并可放射至右肩胛部和背部．吸气时可使疼痛加重．胆囊区疼痛拒按，有压痛。同时可伴有寒战，发热、恶心、呕吐及黄疸等症状。大便秘结．小便色黄．舌质红，苔黄腻或薄黄．脉弦滑数．
　　[诊断要点]
　　①发病年龄以中年为多．常突然发作．
　　②有右胁下绞痛．寒战，发热、恶心，呕吐等表现．既往常有类似发作的病史。

　　③胆囊触痛征阳性。少数病人可触及肿大的胆囊．伴有明显压痛．
　　④白细胞总数和中性粒细胞明显增高．
　　⑤胆囊区X线平片有时可见不透光的结石或炎性肿块阴影。
　　⑥B型超声波检查胆囊液性暗区增大．胆发壁增厚，有时胆囊内可见结石反射光团。
　　[病机分析]
　　胆为中清之腑，以通为用。急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆，肝胆失疏．气血阻滞。不通则痛．则右胁下剧烈绞痛。湿热熏蒸，气血凝滞，故右胁下痛呈阵发性加重，拒按．有压痛。肝胆经脉循胁肋．肝胆气滞，疼痛可先在右胁下．并可放射至右肩胛部和背部．湿热蕴结不解．可出现寒战、发热．小便色黄、舌红、苔黄腻等．湿热留恋胆腑，热结阳明，则发热、恶心，呕吐、大便秘结及黄疽等．脉弦滑乃湿热内蕴之故．凡情志不遂、饮食不节、中焦湿热、虫积等均可导致肝胆气滞。湿热壅阻．使肝脏疏泄和胆腑通降功能失权。急性发作期一．般临床表现为邪实。急性发作期缓解后多表现虚实夹杂的证候。总括急性胆囊炎的病机．乃为湿热内蕴，肝胆失疏，气血瘀滞．热结阳明．小通则痛。
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　根据急性胆囊炎的临床表现，最突出的症状是。右胁下绞痛”． 主要的病理因素是“湿热”，。勺滞”、“结聚”．治疗当着眼于清利、疏泄、通滞。可用大柴胡汤加减图治．这样才能使剧痛减。湿热祛，结聚散．从而减轻病人的疾苦。
　　常用基本方：柴胡lO克、郁金10克、枳实lO克、黄芩10克、生大黄(后下)10克。虎杖15克、炒山栀10克，金钱草30克．蒲公英20克．赤白芍各15克、法半夏1O克、生甘草6克。
　　方义：柴胡、郁金疏肝利胆，行气止痛，黄芩、山栀，金钱草，蒲公英、虎杖清胆化湿．大黄，枳实通腑攻下，泻下实热．又有行气活血导滞之功。实验证明．大黄不但能增加肝胆汁分泌．又能弛缓俄狄氏括约肌．且抗菌谱广，副作用小，被推荐为胆道疾病的首选药物．赤芍，虎杖活血通络利胆。半夏虽辛温而燥．但与苦寒之药配伍，辛开苦降． 开痞散结，有助清化湿热。白芍，甘草缓急止痛．调和诸药．以防苦寒太过而伤正。
　　加减：右胁下痛剧加青皮．川楝子、延胡索；热盛加银花，连翘；右胁下触及包块，压痛拒按加丹皮、丹参、桃仁；恶心呕吐甚者加黄连、竹茹；湿重者加厚朴、苍术；有黄疸者加茵陈；蛔虫梗塞者加川椒、乌梅；伴有胆石者加海金砂、鸡内金。
　　急性胆囊炎若治疗及时多易缓解。在治疗时要立足于。通”，对胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要。腹泻一次．痛减一分；若能畅泻，则疼痛大减；若不腹泻．则疼痛难减。对体质较佳的病者，可加重大黄的用量．这样能较快地减轻临床症状。清化湿热，宜早宜尽。若清化不及时或用量不足．可致湿热壅盛，酿成热毒症，出现中毒性休克等重危征象。在治疗期间必须注意饮食调摄．减少食量．以素菜为主，忌食油腻之品，以防发作．平时经常保持大便通畅，也是防止胆囊炎急性发作的要点之一．
　　　慢性胆囊炎
　　慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病。可与胆石病同时存在．亦可因胆汁郁积而致。但就国内所见，非结石的慢。主胆囊炎相当常见．本病有时为急性胆囊炎的后遗症，但多数病例以往并无急性发作史．而就医时即为诬性。临床以右胁下不适或持续钝痛为主要表现。
　　[临床表现]
　　慢性胆囊炎发作时的症状可与胆囊结石的发作相似．患者右胁下隐痛或压痛，痛涉右肩背，脘腹胀满．胸闷嗳气．食欲减退， 面包无华． 乏力， 舌苔白腻或黄腻， 脉细弦。
　　 上述症状虽不严重．却顽固不愈．往往进油煎或多脂食物后加剧。在有胆总管结石时多伴恶心呕吐。慢性胆囊炎若反复发作，可出现口干咽燥，心中烦热．大便干结，小便黄赤．舌红少苔．脉象细弦而数等症状。
　　[诊断要点]
　　①有右胁卜隐痛．压痛及叩击痛体征．部分患者既往有急性胆囊炎发作史。
　　②超声波检查可探查出膨大或缩小的胆囊．胆囊收缩功能不良 较大的胆石等情况，有诊断价值。
　　③腹部X线平片可显示胆石 膨大的胆囊。胆囊钙化或胆囊乳状不透明阴影等．

　　④胆囊造影术可用以发现胆石及胆囊缩小变形．胆囊浓缩与收缩功能不良等慢性胆囊炎征象。
　　⑤十二指肠镜逆行胰胆管造影术．有助于探查胆囊内结石、胆总管大小及有否胆石存在．
　　[病机分析]
　　慢性肌囊炎，病位在胆．而涉及肝与脾胃。在生理上，若肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，脾胃运化功能也健旺．在病理上，胆囊为病，肝气郁滞．肝失疏泄，郁滞不通．则右胁下隐痛．痛涉肩背。肝郁气滞，气机失于条达，而胸闷嗳气。肝胆气滞， 由气及血，气血不畅．瘀结胆囊，故右胁下有压痛。肝胆疏泄正常，可促进脾胃的运化功能。一旦肝胆失其疏泄之职，继则影响脾胃运化功能．而见脘腹胀满，食欲减退之症。脾胃为后天之本，气血生化之源．且脾主肌肉，脾胃虚弱可致面色无华、乏力等．脾胃虚弱，又可助生湿邪，湿邪既可困脾，又可侵犯肝胆。湿邪常见寒湿与湿热两类，寒湿可见舌淡苔白腻，湿热可见舌红苔黄腻。就临床所见，还以湿热之邪为多。若湿热之邪久羁．或素体阳虚。可出现口干咽燥，心中烦热．右胁下隐痛，大便干结。小便黄赤，舌红少苔．脉细弦而数的肝阴亏虚，气机郁滞的证候．慢性胆囊炎，就其病机而言，乃肝郁气滞，胆失疏泄．气血郁滞．湿热(寒湿)内蕴．脾胃虚弱．若久延不已．可出现阴虚气滞的证侯．
　　[辨证论治]
　　慢性肌囊炎就临床所见，多为虚实夹杂之证．虽然症状不严重，但缠绵难愈。 此类病人，有的为急性胆囊炎的后遗症，有的以往并无急性发作史而就医时即为慢性．有的与胆石病同时存在。临床突出的表现是右胁下隐痛及脘腹胀满等胃肠道症状。
　　 治宜疏肝利胆，行气活血．清利湿热，健脾和胃法．
　　 常用柴胡疏肝散或逍遥散加减，
　　 基本方：柴胡、广郁金、枳壳．广木香、当归、赤白芍、虎杖。金钱草、白术、茯苓、鸡内金、甘草。
　 若右胁痛其加延胡索；右胁下压痛明显加川芎、丹参；泛恶作呕加竹茹：大便秘结者加生大黄；脾胃虚弱去金钱草加党参．山药；中焦气滞去虎杖、金钱草加佛手、川厚朴，广皮，寒湿困脾去赤白芍、虎杖、金钱草，加苍术，厚朴、姜半夏、广皮。脾阳虚去当归，赤白芍。虎杖，金钱草．加制附子、干姜；湿热偏甚去白术、茯苓．加黄芩、炒山栀、茵陈；有胆石者加海金砂。

　　 慢性胆囊炎的湿热内蕴与急性胆囊炎的湿热壅盛．在症状和病理程度上有轻重之分。前行湿热较轻；后者湿热较重，所以临症用药应有侧重。慢性胆囊炎，有时可无明显的湿热、寒湿之象，仅见右胁下隐痛、脘腹胀满、饮食减退． 舌苔薄白、脉细弦的肝郁脾虚的证候。治疗当以疏肝利胆，健脾和胃，可以逍遥散或柴芍六君子汤(即六君子汤加柴胡、白芍)为上方．随症加减，缓收其功。 ，
　　慢性胆囊炎，病程较长，若治疗不及时，湿热久羁，耗劫肝阴，可见右胁下隐痛，其痛绵绵不休． 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩．舌红少苔，脉细弦而数的阴虚气滞的证候．治宜养阴柔肝理气法．常用加味一贯煎，药如生地，枸杞子，：北沙参、麦冬、当归、川楝子、金钱草。
　　若口干、烦热甚加石斛、山栀：夹有气虚者加太子参、山药、甘草；头晕目眩加生白芍，杭菊花、女贞子；大便秘结者加火麻仁、郁李仁、当归。在治疗阴虚气滞证的慢性胆囊炎时．用药当补中寓通，刚柔相济，润燥配伍，时时顾护阴血．疏肝寸宜加用当归、白芍、生地等养阴柔肝之品， 以监制行气走窜药物主燥性。阴虚便秘不可峻猎攻下，以润下为好， 以防伤阴劫液，使阴虚更甚。
　　总之，在慢性胆囊炎的治疗中，治胆勿忘肝与脾胃．通利兼顾气血阴液，从而使补而不滞，利而不伤，则柔并举。此乃治疗之关键．