噎膈1

　　　　　噎 膈
　　噎膈系因痰气交阻，或痰瘀阻滞，致胃失和降，出现饮食梗噎难下，或食入即吐为主要临床表现的病症。多见于食管神经官能症、食管炎、贲门痉挛及食管癌、贲门癌等疾病。
　　诊断依据
　　1．吞咽食物时，自觉胸骨后有梗噎难下之感。
　　2．久则饮食难下，甚则食入即吐，夹有痰涎，形体逐渐消瘦。
　　3．上消化道钡餐X线检查可显示食管或贲门痉挛、狭窄、肿瘤等病变。
　　4．食管镜检作组织病理活检，或食管脱落细胞检查，可明确病变位置及性质。
　　证治概要
　　噎膈的基本病理改变为食管狭窄，其病位在食管，属胃气所主，又与肝、脾、肾都密切相关。噎膈轻证，或由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食管涩滞所致。如痰瘀互结，阻隔胃气，或胃津亏耗而损及肾阴，皆属于噎膈重证。倘若病变继续发展，由阴损以至阳衰，则肾之精气并耗，脾之生化告竭，病情已属危笃。总之，噎膈属于本虚标实，标实有气郁、痰阻、血瘀等方面，本虚则有津亏、血耗、阴损及阳等阶段，且邪实与正虚每多兼夹互见，故应全面分析，分清标本主次。治疗当以开郁理气，滋阴润燥为原则，采用理气化痰，破结行瘀，滋阴养血，补脾益肾等法，亦需根据具体病情，有所侧重地结合运用。投药当以清润和降为顺，步步应以“顾护胃气”为主。若胃气一绝，则诸药罔效，势必不救，医者宜所深慎。
　　分证选方
　　一、痰气阻膈证
　　【主症】吞咽梗噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情随情绪变化而增减。苔薄腻，脉弦滑。
　　【治法】开郁，化痰，润燥。
　　【常用方】启膈散(《医学心悟》)。
　　北沙参9g，丹参9g，茯苓6g，川贝母4．5g，郁金4．5g，砂仁壳3g，荷叶蒂2个，杵头糠3g。水煎服，每日1剂。
　　【辨证加减】
　　1．兼胸膈痞满，嗳气，或呕吐痰涎及食物，舌偏红，苔薄腻者，为痰气交阻重症，加全瓜蒌、陈皮、枳壳、天竺黄、麦冬、玄参等。
　　2．兼口咽干燥，大便干结，舌红少津者，为津伤肠燥，可去砂仁壳，加全瓜蒌、玄参、生地黄、麦冬、白蜜等以生津润燥。
　　3．兼脘腹痞胀，嗳气酸馊，舌苔腐腻者，为积食不消，加莱菔子、麦芽、谷芽、连翘等以消食散结。
　　4．夹瘀血内结，兼见胸膈刺痛，食不得下，皮肤粗糙，大便坚如羊粪，或吐出物如赤豆汁，面色晦滞，舌红少津或青紫，脉细涩者，酌加桃仁、红花、三七、赤芍、蜣螂、刘寄奴、五灵脂、牛乳等；或改用通幽汤加减。
　　5．如确诊为食管癌、贲门癌，可酌加白花蛇舌草、山慈菇、斑蟊、马钱子等。
　　【按语】
　　1．本方以理气化痰开郁为主，适当配伍养阴润燥之品，祛邪而不伤正，实为治噎膈早期之有效方剂。
　　2．本方辛香理气之品较多，不宜久煎，以免耗散药性。
　　3．服用本方以小量频服为宜。
　　4．据报道：应用启膈散加减，治疗手术后膈肌痉挛痰气阻膈证30例，男21例，女9例；年龄18～70岁。结果：全部治愈。其中3剂而愈者25例，6剂而愈者5例

　　【参用方】
　　1．开胃利膈丸(《慈禧光绪医方选议》)：瓜蒌皮18g，枳实18g，砂仁12g，落水沉9g，香附18g，桔梗12g，白蔻仁12g，苍术12g，藿香梗15g，陈皮18g，厚朴15g，焦三仙60g。上为细末，炼蜜为丸，如高梁粒大。每服6g，白开水送下。或根据原方用量比例酌情增减，水煎服。功用：开郁顺气，利膈消食。主治：胸脘疼痛，食积结滞。
　　2．南星参斛汤(《浙江中医杂志》1989，5：20)：生南星、金银花各30g，党参、石斛、枇杷叶、生麦芽、枳实各lOg，代赭石(先煎)15g，青黛、生甘草各lOg。水煎服，每日1剂。功用：化痰，开郁，降逆。主治：胸膈痞满，吞咽梗噎，泛吐痰涎。
　　3．开膈利痰汤(《济阴纲目》)：半夏、茯苓、陈皮各4．5g，枳实4g，桔梗、瓜蒌仁、黄连、香附各3g，甘草1g。水煎服，每日1剂。功用：宽胸，理气，化痰。主治：　
　　4．利膈化痰丸(《丹溪心法》)：南星30g，蛤粉30g，半夏15g，瓜蒌仁15g，贝母15g，香附15g，杏仁30g，猪牙皂角14枚。除杏仁、皂角外，分别研为末，先将猪牙皂角敲碎，加水煮杏仁至水将干，去皂角，研杏仁如泥，加入前药拌匀，再加入姜汁泡，蒸饼为丸，如绿豆大，外裹青黛为衣。每服50丸，姜汤送下。亦可作汤剂煎服，剂量按原方比例酌情增减，每日1剂。功用：利膈，化痰，散结。主治：一切痰涎壅盛，火热郁于胸膈之间，噎膈不利。
　　5．人参利膈丸(《卫生宝鉴》)：人参、当归、藿香、枳壳、大黄、厚朴、甘草、木香、槟榔各等份。研为细末，水泛为丸，如梧桐子大。每服3～6g，食后服下。或根据原方用量比例酌情增减，水煎服。功用：益气和中，通腑利膈。主治：肠胃壅滞，噎膈不通，大便燥结。
　　二、瘀血阻膈证
　　【主症】饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，形体消瘦。舌质红，有紫点、紫斑，脉细涩。
　　【治法】散结行瘀，滋阴养血。
　　【常用方】通幽汤(《脾胃论》)。
桃仁6g，红花6g，生地黄9g，熟地黄9g，当归9g，升麻3g，炙甘草3g。水煎服，每日1剂。
　　【辨证加减】
　　1．食管、胸膈或胃脘部刺痛，呕血紫暗，大便色黑如漆，为瘀阻甚者，可加三七、乳香、没药、丹参、赤芍、五灵脂、蜣螂、刘寄奴、莪术、三棱、穿山甲之类以祛瘀通络。或选用膈下逐瘀汤。
　　2．兼大便干结，小便黄少，口舌干燥者，为瘀血久阻、阴亏肠燥，可加沙参、麦冬、生地黄、大黄、枳壳等，以助增液润肠通便之力，或选用润肠化瘀汤。
　　3．兼胸膈痞满，嗳气，呃逆，恶心，呕吐痰涎，舌苔腻者，或经上消化道钡餐X线检查或食管镜检显示食管或贲门狭窄、肿瘤等病变者，属痰浊瘀血互结，可加海藻、昆布、贝母、瓜蒌、胆南星等，以软坚化痰散结。

　　【按语】
　　1．噎膈瘀血阻膈证，瘀血久阻，阴血耗伤，新血不能复生。故本方以化瘀散结为主，兼以滋阴养血，合而有破结而不伤正之效。
　　2．具体运用本方时，应根据瘀血阻结与阴血耗伤的情况，酌定祛邪与扶正的主次。
　　3．如服药即吐，难以下咽，可先服玉枢丹；或用烟斗盛药，点燃吸人，以开膈降逆，随后再服煎药。
　　4．据报道：采用本方加味治疗食管、胃癌瘀血阻膈证76例，其中食管癌43例，胃癌33例中。结果：用药后食管癌患者维持吞咽进食3个月，胃癌患者维持食后不吐1个月，且伴随症状均减轻，76例全部有效。
　　【参用方】
　　1．润肠化瘀汤(《罗氏会约医镜》)：当归9g，生地黄4g，干漆6g，大黄4g，陈皮3g，枳壳3g，威灵仙129，红花2g，桃仁3g。水煎，加黄酒或韭汁服。功用：润肠，化瘀，散结。主治：瘀血阻膈，噎膈不能食，大便燥。
　　2．桃红饮(《类证治裁》)：桃仁、红花、川芎、归尾各lOg，麝香12g。水煎服，每日1剂。功用：活血，化瘀，散结。主治：噎膈兼有血瘀者。
　　三、津亏热结证
　　【主症】食人格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质光红少津，脉细弦数。
　　【治法】养阴，清热，散结。
　　【常用方】五汁安中饮(《新增汤头歌诀》)。
牛乳60ml，韭汁、生姜汁、藕汁、梨汁各lOml。上药和匀，少量频服。
　　【辨证加减】
　　1．本方可加沙参、麦冬、天花粉、石斛、生地黄、熟地黄、山萸肉等，亦可与沙参麦冬饮或麦味地黄汤合方，双补胃肾之阴，以增加疗效。
　　2．兼神倦乏力，短气自汗，为气阴两亏，可加人乳、人参汁、黄芪、党参等，亦可与噎膈膏合方，以益气养阴生津。
　　3．如口干咽燥甚者，为津亏重证，可加沙参、石斛、麦冬、五昧子、生地黄等以养阴生津。
　　4．如便秘燥结者，可加白蜜、肉苁蓉、当归以润肠通便，亦可酌加大黄。
　　5．如心悸失眠者，可加酸枣仁、茯神等以安神。
　　【按语】
　　1．噎膈津亏热结者，既要用滋阴润燥之品以益阴，又忌滋腻之剂滞胃气；既需寒凉之属以清热，又忌苦寒之品伤胃，处方选药当以清润和降为要。
　　2．服用本方时宜少量频服，不可操之过急，以免滞胃不化。
　　【参用方】
　　1．沙参麦冬饮(《温病条辨》)：沙参9g，玉竹6g，甘草3g，桑叶4．5g，白扁豆4．5g，天花粉4．5g，麦冬9g。水煎服，每日1剂。功用：生津，润燥，散结。主治：饮食不下，或热，咽干口渴等。
　　2．麦味地黄汤(《石室秘录》)：麦冬9g，五味子6g，熟地黄24g，山药12g，山萸肉12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓9g。水煎服，每日1剂。功用：滋阴润燥。主治：食人格拒不下，入而复出，口干咽燥，潮热盗汗。
　　3．噎膈膏(《类证治裁》)：人乳、人参汁、牛乳、蔗汁、梨汁，芦根汁、桂圆肉汁各等份。姜汁。熬膏，加生姜汁适量，蜜收。功用：润燥。主治：噎膈，食不能下，口舌干燥，大便燥结。
　　4．滋阴清膈饮(《医学统旨》)：黄连4g，黄芩3g，黄柏4g，栀子3g，当归4g，生地黄3g，白芍4g，甘草3g。先将诸药煎汁，加入童便、竹沥各半酒盏，食前服。功用：滋阴，散结。主治：阴火上冲，或胃火太盛，反胃，食不入，脉洪数者。
　　四、气虚阳微证
　　【主症】水饮不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿。舌质淡紫，苔白滑，脉弱。
　　【治法】温补脾肾。
　　【常用方】 补气运脾汤(《医学统旨》)或右归丸(《景岳全书》)。
　　补气运脾汤：党参15g，白术、茯苓各9g，甘草6g，黄芪15g，陈皮、砂仁各3g，半夏曲9g，生姜、大枣各3g。水煎服，每日1剂，少量频服。
　　右归丸：大熟地黄240g，炒山药120g，炒山萸肉90g，炒枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲各130g，当归90g，肉桂60g，制附子60g。为丸，每服2～3丸，嚼碎，开水送下。亦可作汤剂煎服，剂量按原方比例酌定。
　　【辨证加减】
　　1．气逆不已，食不能下者，可酌加旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、沉香等，以降逆止噎。
　　2．兼痰涎多者，可酌加砂仁、木香、白芥子、白附子等，以化痰逐饮。
　　3．阴阳两虚者，可酌加沙参、麦冬、玄参、五味子，以益阴和阳。
　　【按语】
　　1．临证温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。
　　2．噎膈至气虚阳微、脾肾衰竭阶段，一般宜先用温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替使用。
　　【参用方】
　　1．六味回阳饮(《景岳全书》)：人参30～60g，炙甘草3g，制附子6～9g，炮姜6～9g，当归身9g。水煎服，每日1剂。功用：回阳救逆。主治：噎膈见阴阳将脱证。
　　2．回阳还本汤(《伤寒六书》)：熟附子6～9g，干姜6～9g，甘草6g，人参10～15g，陈皮6g，麦门冬15g，五味子12g，腊茶lOg。水煎服，每日1剂。功用：抑阴回阳。主治：噎膈，阴盛格阳，阴极化燥，微渴面赤等。
　　3．理中丸(《伤寒论》)：人参6g，干姜5g，甘草6g，白术9g。水煎服，每日1剂。功用：温中祛寒，补气健脾。主治：噎膈，自利不渴，呕吐腹痛等。

　　4．丁香茱萸汤(《脾胃论》)：干姜3g，黄柏3g，丁香6g，炙甘草6g，柴胡6g，橘皮6g，半夏6g，升麻6g，吴茱萸6g，草豆蔻9g，黄芪9g，人参9g，当归9g，苍术12g。水煎服，每日1剂。功用：温中，降逆，止呕。主治：胃虚呕哕、吐逆、膈咽不通。
　　5．参苓散(《圣济总录》)：人参、茯苓、藿香各30g，丁香、炙甘草各15g，葛根30g。水煎，每日1剂，小量频频饮服，不拘时候。用：益气降逆。主治：噎膈，胃 气逆，干呕恶心。
　　6．参茯膏(《医统》)：人参、陈皮、白茯苓、生地黄、麦门冬各等份。煎成膏，加丁香、沉香末各6g，蜜半碗，姜汁1杯和匀。每服2汤匙，用米汤送下，每日3次。功用：益气，降逆，散结。主治：五膈五噎，呕逆食不下。
　　疗效评定
　　1．治愈：临床症状消失，钡餐X线透视、摄片或食管镜检查恢复正常。
　　2．好转：临床症状改善，钡餐X线摄片或食管镜检查明显好转。
　　3．未愈：临床症状及体征均无改善或恶化。