便血4

便 血
　　便血系胃、肠络脉受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病症。可见于消化道出血。
　　诊断依据
　　1．血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血。出血部位偏下消化道者多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，色黑呈柏油状。
　　2．可伴有畏寒，头晕，心慌，气短及腹痛等症。
　　3．出血过多可见昏厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降，腹部压痛。
　　4．内镜、X线钡剂造影、肛门指检及乙状结肠镜、直肠镜检查，可助明确出血的部位及性质。
　　5．询问有无传染病及疫水接触史，血、尿、粪病原体检查及培养，有助于鉴别诊断。
　　证治概要
便　　血的病位在胃与肠，与脾和肝相关。便血的颜色，可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下，便血色鲜红者，其来较近；便血色紫暗者，其来较远。便血有虚实之分，实证多因外感湿热，风毒，饮食失节，劳倦过度，情志过极，损伤胃肠之络所致；虚证多属脾胃虚寒，气不摄血，或阴虚火旺，迫血妄行。便血的治疗包括治火、治湿、治气、治血四个方面。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；夹湿当化湿利湿；气实当清气行气，气虚当补气摄血；血热当凉血止血，血瘀当化瘀止血，并根据情况结合应用收敛止血的方药。如《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”
　　分证选方
　　一、胃肠积热证
　　【主症】便干夹血，色鲜紫或暗红，口苦口干，嘈杂烦渴，脘腹痞满胀痛。舌红，苔黄燥．脉洪数。

　　【治法】清泻胃肠，凉血止血。
　　【常用方】 清胃散(《兰室秘藏》)。
　　生地黄12g，黄连3～5g，当归身6g，丹皮9g，升麻3g。
　　水煎服，每日1剂。
　　【辨证加减】
　　1．原方可加仙鹤草、白及、地榆，或与十灰散、四生丸合方以加强止血之力。
　　2．若大便干结，心烦，苔黄燥，脉数有力者，可加大黄、芒硝，以通腑泻热止血。
　　3．若三焦火盛，身热，烦躁不安，便血量多，可去升麻，加黄芩、黄柏、大黄、栀子，或加服栀子金花汤，以清泻三焦火毒，凉血止血。
　　4．若热盛津伤，口舌干燥，小便短赤，可酌加沙参、麦冬、石斛等，以养阴增液。
　　【按语】
　　1．《医方集解》载本方有石膏，则清胃泻火之功更为有力。
　　2．服用本方宜凉饮，以助其凉血止血之力。
　　【参用方】
　　1．十灰散(《劳症十药神书》)：大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根、栀子、茅根、大黄、丹皮、棕榈叶各等份。各药烧存性，研为极细末。用藕汁或萝卜汁磨京墨适量，调服9g，每日2～3次。亦可作汤剂水煎冷服，用量按原方比例酌定。功用：凉血止血。主治：血热妄行之便血、吐血。
　　2．四生丸(《妇人大全良方》)：生荷叶9g，生艾叶9g，生柏叶12g，生地黄15g。
　　上药研，为丸，如鸡子大，每服1丸，每日2～3次。亦可作汤剂，水煎服，每日1剂。
　　功用：凉血止血。主治：血热妄行。吐血，便血，血色鲜红，口干咽燥，舌红或绛。
　　3．清热泻脾散(《医宗金鉴》)：炒栀子6g，石膏30g，生地黄15g，黄芩15g，赤茯苓15g，姜黄连6g。
　　水煎服，每日1剂。功用：清热泻火，凉血止血。主治：脾胃热毒，便血，口千舌燥，肌衄等。
　　4．栀子金花汤(《医宗金鉴》)：栀子12g，黄连、黄芩、黄柏、大黄各9g。
　　水煎服，每日1剂。功用：清热泻火，止血。
　　主治：一切实热火毒，三焦热盛之证。大热烦躁，口燥咽干，谵语，不眠，便血、吐血、衄血，舌红苔黄，脉数有力。
　　二、湿热蕴结证
　　【主症】 大便下血，色暗红或紫黑如赤豆汁，或下血污浊腥臭，便解不畅，脘腹胀痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。
　　【治法】清热化湿，凉血止血。
　　【常用方】 地榆散(《太平圣惠方》)。
　　地榆、黄连、茜草根、黄芩各lOg，水牛角30g，黑栀子5g。水煎服，每日1剂。
　　【辨证加减】 ’
　　1．脘胀苔腻者，加苍术、茯苓、山药、莱菔子、大腹皮，以祛湿化浊。
　　2．腹胀明显，可加枳实、木香、大腹皮，以行气除胀。
　　3．腹痛较著，加白芍、香附、甘草，以行气缓急止痛。
　　4．大便不畅者，加大黄炭；大便粘液多者，加赤小豆、忍冬藤、败酱草。
　　5．便下鲜血，血下如溅，为肠风伤络，可加槐角、防风，或改用脏连丸。
　　【按语】
　　1．湿热蕴结所致便血者，所选化湿之品不宜过于苦燥，以免助热动血。
　　2．大便下血污浊，或夹有粘液者，应及时作纤维肠镜检查，注意是否有肠道肿瘤。
　　【参用方】
　　1．地榆散(《仁斋直指方论》)：地榆20g，黄芩15g，黄连6g，栀子6g，茯苓15g，茜草根20g。
　　水煎服，每日1剂。
　　功用：清热化湿，凉血止血。主治：便血色紫暗如豆汁，大便不爽，腹胀，舌苔黄腻。
　　2．脏连丸(《北京市中药成方选集》)：猪大肠，黄芩240g，槐角160g，地黄120g，赤芍80g，槐花120g，阿胶80g，地榆120g，当归80g，荆芥80g，黄连40g。
为细末， 炼蜜为丸，重9g。每服1丸，温开水送下，每日2次。
　　功用：润肠清热，止血通便。
　　主治：肠风便血，痔疮漏疮，大便秘结，肛门肿痛。
　　三、肠风伤络证
　　【主症】便下鲜血，血下如溅，大便于结或为便泄。舌红苔黄，脉弦。
　　【治法】清肠止血，疏风利气。
　　【常用方】槐角丸(《太平惠民和剂局方》)。
　　槐角5009，防风、地榆、当归、黄芩、枳壳各250g。
　　上药研为细末，酒糊为丸，如梧桐子大。每服30丸(约9g)，米汤或开水送下，每日2～3次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。
　　【辨证加减】
　　1．出血量多者，重用地榆，酌加槐花、侧柏叶、生地黄，以凉血止血。
　　2．大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，可酌加银花、连翘、炒栀子、丹皮、秦艽、槐花，以增凉血疏风、清肠止血之功。
　　【按语】
　　1．肠风伤络所致便血者，宜选用轻清宣透之品以祛风利气，温燥动血耗血之品不宜。
　　2．本方药性寒凉，不宜久服。如便血日久，见有气虚或阴虚者，非本方所宜。
　　【参用方】
　　1．槐花散(《普济本事方》)：炒槐花12g，侧柏叶12g，荆芥穗6g，麸炒枳壳6g。
　　每日1剂，水煎服。功用：清肠止血，疏风下气。主治：肠风下血，痔疮，脱肛，属风邪热毒或湿热者。
　　2．约营煎(《景岳全书》)：生地黄15g，芍药12g，甘草5g，续断lOg，地榆15g，黄芩12g，槐花15g，荆芥穗(炒焦)15g，乌梅2个。水煎服，每日1剂。功用：清肠疏风，凉血止血。主治：血热便血、尿血。
　　四、脾胃虚寒证
　　【主症】病程日久，便血紫暗或色黑如柏油样，脘腹隐痛，喜按喜暖，畏寒肢冷，食少便溏。舌淡，苔自，脉细弱。
　　【治法】健脾温中，养血止血。
　　【常用方】黄土汤(《金匮要略》)。
　　灶心黄土30g，甘草、干地黄、白术、炮附子、黄芩、阿胶(另烊)各9g。
　　先将灶心土水煎取汤，再煎余药，每日1剂。
　　【辨证加减】
　　1．方中未入止血之品，临证可酌加乌贼骨、白及粉，以收敛止血；或加参三七、 五灵脂、侧柏叶、地榆等，以止血化瘀。
　　2．气虚甚者，加黄芪、党参、白术，或加用归脾汤，以增加益气摄血之功。
　　3．阳虚甚，畏寒肢冷者，黄芩宜炒炭用，加炮姜炭、鹿角霜、炒蒲黄，以助温阳止血之功。
　　4．出血过多，面色无华者，可重用阿胶，加黄芪、党参、当归、大枣，以益气养血止血。
　　5．便血日久，面色萎黄，日渐赢瘦，腰膝酸软，四肢不温者，为脾肾两虚，可加熟地黄、炮姜炭、炮附子，或加用断红丸，以温肾止血。
　　【按语】
　　1．本方为温中益气摄血之剂，温中之力有余，止血之品稍逊，临证宜酌加止血之品。
　　2．据报道：采用本方治疗虚寒型出血性疾病118例，男82例，女36例；年龄15～62岁。结果：症状消失，出血停止，1年未复发者为治愈，共86例，占72．8％；症状好转，出血停止，间有复发者为好转，共28例，占23．7％；治疗前后症状无变化者为无效，共4例，占3．5％【l】。
　　3．据报道：采用本方治疗上消化道出血脾胃虚寒证113例，男82例，女31例；年龄最小13岁，最大78岁；全部病例均有黑便，其中22例伴有呕血。结果：113例均取得止血效果。其中大便隐血转阴时间最短1天，最长15天，平均5．3天。
　　【参用方】
　　1．归脾汤(《正体类要》)：白术30g，茯神30g，黄芪30g，龙眼肉30g，酸枣仁30g，人参15g，木香15g，炙甘草8g，当归3g，炙远志3g。加生姜6g，红枣3～5枚。
水煎服，每日1剂。亦可作蜜丸，每日3次，每服15g，开水送下。功用：益气健脾，养血摄血。
主治：脾不统血所致的便血不止，气短乏力，神倦，自汗。
据报道：运用本方治疗消化性溃疡10例。结果：10例中3例l天便血止，6例均在3天内便血止，1例10天便血减。一般服药2～3天精神开始好转，面色逐渐红润，脉渐有力，便血渐止。观察2年以上均未见复发
　　2．断红丸(《济生方》)：侧柏叶、川续断、鹿茸、炮附子、黄芪、阿胶珠、当归各30g，枯白矾15g。共为细末，醋煮细末为丸，如梧桐子大，每服70丸，空腹时用米汤送下。亦可作汤剂，水煎服。功用：补肾益气摄血。主治：脏腑久虚而致肠风痔疾，下血不止，或所下太多，面色萎黄，日渐赢瘦。

　　疗效评定
　　1．治愈：便血控制，临床症状消失，大便隐血连续3次转阴，X线钡剂造影或内镜检查正常。
　　2．好转：便血量减少，临床症状好转，或大便隐血间歇性阳性。
　　3．未愈：便血及临床症状无改善。