去势抵抗前列腺癌，5 个容易误解的知识点，不可不知！

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「去势抵抗」的定义？

（1）血清睾酮达到去势水平（＜50ng/dl 或＜1.7nmol/L）；

（2）生化进展：PSA＞2ng/ml 且 PSA 相隔 1 周连续 3 次上升，2 次大于最低值 50%；或影像学进展：骨扫描发现 ≥ 2 个新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大（RECISIT 1.1）。

• 仅症状进展不足诊断 CRPC。

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去势抵抗前列腺癌后续治疗是否需维持去势？

回答：是。

分析：《CSCO 前列腺癌诊疗指南 2020》《ESMO 前列腺癌诊疗指南 2020》CRPC 诊治部分均细分为非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）两部分。

1. nmCRPC 推荐的治疗方案均联合 ADT（雄激素剥夺治疗）维持去势。

2. mCRPC 推荐的治疗方案则未明确标明是否联合去势，易致误导。在 mCRPC 推荐药物或方案的临床研究论文中，多西他赛＋泼尼松（TAX327 研究）、阿比特龙（COU-AA-302 研究）、恩扎卢胺（PREVAIL 研究）均要求维持睾酮去势水平。

《NCCN 指南：前列腺癌（2020.V3）》《转移性前列腺癌化疗中国专家共识（2017 版）》亦要求 mCRPC 后续治疗中均应维持去势水平。

综上，去势抵抗前列腺癌后续治疗，无论采用内分泌/化疗，均需维持去势。

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阿比特龙耐药后能否改用恩扎卢胺（或恩扎卢胺耐药后换用阿比特龙）？

回答：不推荐。

分析：研究证实，在阿比特龙和恩扎卢胺之间存在交叉耐药（cross-resistance），使用一种 AR（雄激素受体）抑制剂并耐药后，尝试使用另一种 AR 抑制剂仅获低度反应性。

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关于化疗

化疗适应症？

参考《转移性前列腺癌化疗中国专家共识（2017 版）》化疗适应症：

1. 未经化疗，无症状或症状轻微，且身体状况良好的 mCRPC 患者，可使用多西他赛为基础的化疗。

2. 未经化疗，有症状但身体状况良好的 mCRPC 患者，推荐多西他赛为基础的化疗。

3. 既往接受过多西他赛为基础的化疗，身体状况良好，且之前对多西他赛化疗有反应的患者，可重新给予多西他赛化疗。

4. 对于神经内分泌分化或小细胞癌样为主的 mCRPC 患者，推荐铂类为基础的化疗方案，合并神经内分泌分化的 mCRPC 仍可选择含多西他赛的化疗方案。

在《中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识（2016）》中，对「无疼痛或轻微疼痛症状的转移性 CRPC」（轻微疼痛指可被对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药缓解），多西他赛＋泼尼松的化疗方案位列第 5，排在阿比特龙、恩扎卢胺之后，但证据级别同属 1 级。

对「伴有显著疼痛症状的转移性 CRPC」，多西他赛＋泼尼松的化疗方案位列第 1，证据级别 1，而阿比特龙或恩扎卢胺证据级别仅为 4。

综上，多西他赛＋泼尼松的化疗方案推荐用于有症状（如明显疼痛等）、可耐受的 mCRPC 患者，此类症状明显的患者不推荐阿比特龙/恩扎卢胺治疗。经阿比特龙或恩扎卢胺治疗后进展的 mCRPC 可使用化疗。

mCRPC 选择化疗时是否需联合 ADT 维持去势？

回答：是。

分析：详见本文第 1 部分。临床常见误解：「去势抵抗前列腺癌」既然去势无效，则选用化疗而非内分泌治疗时无需 ADT，因为 ADT 无裨益。根据临床研究证据与国际指南，认为化疗治疗 mCRPC 时也需联合 ADT 维持去势。

化疗耐药后下一步治疗？

综合国内外指南，推荐的治疗包括：阿比特龙（COU-301 研究）、恩扎卢胺（AFFIRM 研究）、卡巴他赛（TROPIC 研究）。PARP 抑制剂（对携带 DDR/HRR 基因改变患者）、免疫药物后线治疗 mCRPC 也取得肯定疗效，并获批准用于 mCRPC 的后线治疗。

mCRPC 用药排兵布阵？

mCRPC 最优的药物使用「排兵布阵」仍未可知，具体方案的制定要综合考虑既往治疗史、体能状况、药物可及性等。

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和阿比特龙联用时，激素怎么吃？

1. 与阿比特龙联用治疗 mCRPC 时，口服泼尼松/泼尼松龙 5 mg bid。

2. 与阿比特龙联用治疗转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）时，口服泼尼松/泼尼松龙 5 mg qd。