脑血管介入手术ICD-9-CM-3编码及案例分析
周琴①* 封浑② 李爱平① 何治琛① 刘昊祎① 张斯斯①
基金项目：广西自然科学基金项目(2018GXNSFBA281061)
① 广西医学科学院广西壮族自治区人民医院病案信息管理科，530021广西 南宁
② 广西医学科学院广西壮族自治区人民医院神经内科，530021广西 南宁
*通信作者
脑血管介入手术是在数字减影血管造影系统的支持下，采用血管内导管操作技术通过选择性造影、栓塞和扩张成形等方法治疗累及人体中枢神经血管系统的病变。近年来脑血管介入技术高速发展，新技术和新材料不断应用于临床，已成为脑血管病防治的重要手段，如何正确编码这些新技术面临挑战。随着我国医药卫生体制改革的深入，病案信息开发和利用的广度和深度不断扩展，病案首页是国家公立医院绩效考核和医保支付制度改革的数据来源，手术操作分类是首页的最核心数据之一，保证其编码的准确率有重要意义。
1.脑血管常见介入手术
及ICD-9-CM-3编码
1.1 缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病是临床的最常见的疾病。脑血管由脑动脉和脑静脉组成。脑动脉可分为颈内动脉系和椎-基底动脉系。颈内动脉系由颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及各级分支组成。椎-基底动脉系由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其各级分支组成。静脉性缺血性脑血管病病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦。根据治疗的部位可以分为动脉性和静脉性的介入治疗。
1.1.1 经皮脑血管球囊扩张成形术和支架置入术
常用于治疗脑血管狭窄，脑梗死介入取栓失败后的补救治疗，分类于00.61-00.65（表1）。根据手术术式的不同，经皮球囊扩张成形术分类于00.61-00.62，经皮支架置入术分类于00.63-00.65。然后再根据解剖部位的不同，颅外血管经皮球囊扩张成形术分类于00.61，颅内血管经皮球囊扩张成形术分类于00.62；经皮颈动脉支架置入术分类于00.63，经皮其他颅外动脉支架置入术（颈动脉除外）分类于00.64，经皮颅内血管支架置入术分类于00.65。
颅外和颅内血管的划分是经皮脑血管球囊扩张成形术和支架置入术的分类轴心。其中颈内动脉和椎动脉同时跨越颅外和颅内2个区域。临床常采用4分法对椎动脉分段，常采用Bouthillier 7分法对颈内动脉分段。椎动脉V1-V3段，颈内动脉C1-C5段，颈总动脉和颈外动脉属于颅外动脉；基底动脉，椎动脉V4段，颈内动脉C6-C7段和大脑前、中、后动脉属于颅内动脉。根据ICD-9-CM-3标题下的注释，经皮基底动脉球囊扩张成形术分类于00.62颅内血管经皮血管成形术；而经皮基底动脉支架置入术分类于00.64其他颅外动脉支架经皮置入。同样是基底动脉，00.62指向是颅内动脉，而00.64指向是颅外动脉，这显然是有问题的。经皮基底动脉支架置入术应分类于00.65颅内血管支架经皮置入而不是00.64。在国家医保疾病手术操作分类与代码2.0版中，已经将经皮基底动脉支架置入术分类于00.65。
1.1.2 经皮脑血管内取栓术和溶栓术
经皮脑血管内取栓术是治疗脑梗死的一线血管内治疗方式，通过可回收支架或血栓抽吸系统去除血栓，分类于39.74头和颈部血管梗阻的血管内去除术。
脑血管内溶栓包括脑动脉溶栓术和经导管接触性静脉溶栓术。脑动脉溶栓术是指通过血管内介入技术，将溶栓药物经微导管直接注入责任动脉闭塞处，以达到血管再通的目的，目前仅作为治疗脑梗死的1种补救性方式。临床常用的脑动脉内“溶栓药”有两种，1种是以阿替普酶为代表的重组组织型纤溶酶原激活剂，另1种是以替罗非班为代表的非肽类血小板受体GPIIb/IIIa高选择性拮抗剂。脑动脉内重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓编码于99.10血栓溶解药的注射或输注，脑动脉内血小板受体GPIIb/IIIa高选择性拮抗剂溶栓编码于99.20血小板抑制药的注射或输注。经导管接触性静脉溶栓术是指通过导管介入技术，将微导管经颈静脉送入颅内静脉窦血栓内，经微导管注射血栓溶解剂达到溶栓目的，常用于治疗颅内静脉系统血栓形成。使用重组组织型纤溶酶原激活剂，不管是脑动脉溶栓术还是经导管接触性静脉溶栓术均分类于99.10血栓溶解药的注射或输注。
1.2 出血性脑血管病的介入治疗
出血性脑血管病是能引起蛛网膜下腔出血或脑实质出血的脑血管病，包括动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动脉瘘等。治疗出血性脑血管病常见的介入术式有单纯固体/液体栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术、血流导向栓塞装置置入术和覆膜支架置入术等，分类于39.72、39.75和39.76，这3个编码细目的分类轴心是栓塞材料，单纯裸弹簧圈栓塞术分类于39.75，单纯生物活性弹簧圈栓塞术分类于39.76，除了弹簧圈以外的栓塞材料分类于39.72。生物活性弹簧圈是在裸圈的基础上使用了生物活性物质修饰，改善裸圈表面的生物惰性，常见的生物活性弹簧圈有可吸收聚合物涂层、微纤毛和水凝胶可膨胀弹簧圈等。
2.案例分析
2.1 案例1
患者男，54岁，诊断：脑梗死急性期、基底动脉闭塞、左侧椎动脉V4段重度狭窄。手术名称：全脑血管造影术，基底动脉经皮动脉取栓术，左侧椎动脉V4段球囊扩张 支架植入术。手术摘要：行脑血管造影示左侧椎动脉以V4段远、基底动脉未见显影。微导丝、微导管到达左侧椎动脉V4段后，选择导丝通过闭塞处到达基底动脉，送入6 mm×30 mm SolitaileAB支架，支架打开后冒烟未见血流，等待5 min后退出支架，查看支架黏附多个小血栓。导丝导管交换后将微导丝置于基底动脉，将2 mm×15 mm球囊送至左侧椎动脉V4段重度狭窄处，定位准确后依次由远端向近端缓慢扩张3次，再次冒烟未见前向血流。使用微导丝引导Rebar18进入右侧大脑后动脉，再次经送入6 mm×30 mm SolitaileAB支架，支架覆盖右侧大脑后P1段、基底动脉，冒烟未见显影。等待约10 min后将支架取出，支架上覆盖多个暗红色小血栓。冒烟见前向血流通畅，造影见前向血流III级，左侧椎动脉V4段原重度狭窄较前改善。再次送入SolitaileAB支架，支架覆盖基底动脉起始部及左侧椎动脉狭窄处，定位准确后释放支架。
分析：此案例应编码39.74头和颈部血管梗阻的血管内去除术，00.65颅内血管支架经皮置入，00.62颅内血管经皮血管成形术，00.45置入1个血管支架，00.41 2根血管操作，00.44分支血管操作，88.41脑动脉造影术。
编码需注意：
一、主要手术应为39.74。最新指南指出对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者，可考虑对其进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；颅内动脉血管成形术/支架植入术可用于介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。急性脑梗死经皮动脉取栓术无论是治疗的推荐强度还是证据等级均高于经皮血管成形及支架植入术，临床医师认为应强调经皮动脉取栓术的重要性，建议以39.74作为主要手术编码。此处若不了解动脉取栓术对于临床的重要性，容易错误的选择00.65作为主要手术编码；
二、椎动脉V4段属于颅内动脉，此处的支架置入和球囊扩张成形术应编码于00.65和00.62，在《手术操作分类代码国家临床版3.0》（以下简称“国临版3.0”）中，原编码错误的分类于00.6400x009经皮椎动脉支架置入术和00.6102经皮椎动脉球囊扩张成形术，00.64和00.61均指的是椎动脉颅外段；
三、SolitaileAB支架是取栓支架，先用取栓支架在基底动脉取栓，后将此取栓支架置入左侧椎动脉V4段，并且支架覆盖基底动脉起始部。处理了基底动脉和左侧椎动脉2条血管，只置入1个支架，并且支架覆盖了椎动脉-基底动脉的分叉处。所以应另编码00.45、00.41和00.44。此处容易误认为取栓支架是1个支架，置入左侧椎动脉V4段的是另外1个支架；或是误认为在椎动脉V4段和基底动脉均置入支架而错编为00.46置入2根血管支架。解剖上左、右椎动脉汇合成1条基底动脉，椎动脉V4段和基底动脉起始段相交处是血管分叉部位，应另编码00.44，此编码容易漏编。
2.2 案例2
患者男，39岁，主要诊断：鼻腔大出血。手术名称：颈动脉支架置入术 经皮血管腔内药物灌注术 颈动脉造影。手术摘要：行造影见右颈内动脉开口处可疑少量造影剂外溢出血管轮廓，并滞留。左侧颌内动脉远端向鼻腔区域可见节段性膨大，血管染色增加，局部紊乱。考虑左侧颌内动脉及右颈内动脉起始部血管均存在病变。先使用微导管超选择插管至左颌内动脉远端，缓慢注射巴曲亭2 U止血滞留，随后透视下使用微弹簧圈2包（COOK，3 mm）栓塞左颌内动脉。透视下于右侧颈总动脉至右侧颈外动脉置入覆膜支架1枚（7 mm×100 mm）（戈尔，肝素涂层血管内覆膜支架系统），再次造影，可见支架张开良好，右颈内动脉完全隔绝。
分析：此案例是由于右侧颈内动脉起始部破裂导致鼻腔大出血，左侧颌内动脉也发现病变。在右侧颈总动脉至右侧颈外动脉置入1枚覆膜支架，在左颌内动脉经导管输注凝血药巴曲亭后使用微弹簧圈栓塞左颌内动脉，经与临床沟通后确认此次使用的是微纤毛生物活性弹簧圈。治疗动脉破裂导致的出血性疾病，手术属于动脉的修补术。右侧颈总动脉至右侧颈外动脉覆膜支架置入术编码为39.72头和颈部血管内修补或闭合。颌内动脉是颈外动脉分支，因此在索引的修饰词中找不到颌内动脉时，采取放大归类的原则，归入颈外动脉，所以左颌内动脉微纤毛生物活性弹簧圈栓塞术编码为39.76头、颈部血管生物活性弹簧圈血管内栓塞或闭合；左颌内动脉经导管输注凝血药巴曲亭编码为99.19注射凝血药。还需编码88.41脑动脉造影术。
编码需注意：
一、覆膜支架是1种栓塞支架，因为没有注意到治疗的是出血性疾病及手术术式是动脉修补术，原编码将颈动脉覆膜支架置入术错误分类于00.63颈动脉支架经皮置入；
二、因为没有注意到使用的是微纤毛生物活性弹簧圈栓塞左颌内动脉，在国临3.0原编码将其错误分类于39.7200x009颌动脉栓塞术；
三、39.72和39.76不需另编码置入血管支架的数量，治疗血管的数量及分支血管的操作等。
3.讨论
正确分类脑血管介入手术需要考虑解剖部位、手术术式、疾病性质和介入材料这4个轴心。神经系统解剖结构非常复杂，神经介入术式和介入材料多样，并且治疗各类疾病的介入材料也互有交叉，正确编码难度大。如果不把握好分类规则，过度依赖于计算机和手术操作名称，就容易导致错编。随着病案信息深入应用于绩效考核和医保管理等领域，编码的正确与否直接关系医院的切身利益，编码员不仅要掌握分类规则，还要主动打破学科壁垒，不断学习临床关知识以胜任工作要求。
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参考文献
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