作者:小山丘的旅行(土堆)
实战案例的借鉴及分析
神经性疼痛
部位感受:腋下肩胛骨及胸背牵拉疼痛,双腿酸胀痛,疼痛时不能呼气
病症情况:pet/ct左肺下叶1.2*1.4cm伴局部肺气肿,左肺门及纵膈7L多发淋巴结,最大1.8*1.0cm,左髂骨骨岛可能。评估稳定
用药描述:曾07年胸椎T3-6骨刺增生疼痛,睡不着醒不来持续3个月左肩胛骨及腋下神经阻滞,疼痛改善,胸背腿部疼痛如前。奥施康定20mg/12h,疼痛耐受仅维持6-8h,后爆痛剧烈调整40mg/12h浑身发痒。疼痛情况如前
处理分析:
A、病灶评估及用药情况,考虑神经病理性疼痛可能
B、单阿片类药物对神经性疼痛改善有限,考虑药物联合处理
调整处理:奥施康定20mg/12h+度洛西汀45mg/12h+加巴喷丁0.1g/8h
目前感受:除胸痛外,其他疼痛改善明显,睡眠尚可,但浑身无力。
土堆分析:奥施康定是主药。考虑不耐受,暂时维持用量考虑神经性疼痛,初步联用加巴喷丁/普瑞巴林。如用加巴喷丁,则用药逐步为0.3g tid,效果不佳可以调整为0.6g tid。对于度洛西汀的联用的,一般在上述双联的基础上再评估用药。 三联用药可能比双联用药的疗效更好,但药物毒性也需要考虑。(谢谢美美小姐姐的分享!)
伤害性疼痛
部位感受:左侧背部,持续性钝痛,8分,卧床时加重,24h内爆发痛3次
病症情况:肺腺癌,L858R,培美2化评估为左肺巨大占位,胸腔积液。
目前用药:奥施康定60mg/12h。吗啡针10mg,3次/24h
处理分析:
A、换算并预估所需的阿片剂量为:奥施康定90mg/12h
B、用药1小时后,疼痛降为3分,但第7h出现爆发痛8分计算爆发痛解救的吗啡片量最少为90mg×2×1.5×10%=30mg
C、口服30mg吗啡片1h后,疼痛降为3分,24h两次解救补充
调整处理:次日的剂量计算为90mg×2×1.5+30mg×2=330mg吗啡/24h,换算奥施康定用药为110mg/12h。并继续评估观察24小时
目前感受:疼痛改善明显,睡眠良好,乳果糖。
肝移植病人的用药
病症情况:近期在普外科做了肝移植手术,置入鼻胆管,3天未引流。考虑梗阻性黄疸。肝功能指标超4倍,黄疸近300
疼痛用药:奥施康定20mg bid,中间一次吗啡片10mg。尝试换用10mg bid,仅维持10h,需补充吗啡片10mg*3,
目前情况:止痛药期间,肝指数及黄疸上升明显,不确定药物是否相关。医生让停药,但停药后的疼痛重度,哭喊感受。
分析建议:肝功能受损,口服吗啡或者羟考酮的总体清除率下降,生物利用度升高,特别肝功能不全的患者,需要注意胆道压力的升高影响,必要时需要调整药物的剂量跟间隔,甚至换用其他。特别对本案例患者,有合并胆道疾病,止痛药的胆道影响,的确需要考虑! 静脉及贴剂(芬太尼透皮贴、丁丙诺非透皮贴)是相对建议的处理办法。比如对中重度肝功能不全的患者研究,芬太尼使用后药代动力学与正常人相比并无显著变化。
药物耐受性及心理压力考虑
病症情况:肺腺癌,胸膜多发结节,经治疗稳定,但疼痛。
疼痛用药:曾做过两次神经毁损,测试过吗啡泵,吗啡栓剂。近一年,芬太尼透皮贴8.4mg×3贴,常有嗜睡,乏力,恶心呕吐症状。
目前情况:贴剂仅维持48h,浑身难受,30mg吗啡片补充也仅仅部分缓解。
土堆分析:长期定量按时的阿片长效药处理,虽然几乎不会成瘾,但可能存在生理药理性的躯体依赖。如果规律48h,其实可以尝试时间交叉应用,用法跟72h的时间并不冲突(躯体依赖≠成瘾,是一段时间后需要药物加量或缩短时间给药维持,也叫药物耐受性影响)。
专家建议:可能存在耐受性影响,可以尝试换用不同药物,比如美施康定。
实际应用:芬太尼不同时间的贴用(今下午2贴,明早1贴的循环应用),考虑心理压力,联用抗抑郁药物黛力新,症状改善,疼痛缓解。(谢谢一米阳光姐的分享!)
癌痛治疗的手段
病因治疗、镇痛药物,非药物治疗,都是癌痛治疗的手段。
病因治疗
抗肿瘤治疗
合并症/并发症治疗
镇痛药物
非药物治疗
介入治疗(骨水泥、消融、阻断等)
放疗(姑息性止痛放疗)
经皮穴位电刺激等物理治疗运动皮层电刺激、经颅磁刺激、深部电刺激(DBS)等应用显示良好前景。
针灸、按摩。按摩有助于释放内啡肽,天然镇痛药。建议学习些简单手法,帮助缓解疼痛。
冰敷。对于某些人来说,疼痛的部位冰敷可以止痛。冰敷时注意用干毛巾包裹冰袋,在疼痛的部位冰敷15分钟左右,冰敷时间不可太久,防止冻伤皮肤。
冥想/音乐。通过关注你的痛苦感觉,如发热、紧绷或刺痛等纯粹感官方面,可以消除疼痛带来的情绪叠加,并使你更容易应对你正在经历的那些感受。此外,舒缓的轻音乐、唱歌、有节奏的打击乐和现场音乐也可能有帮助。
专注于呼吸。聚焦思想于呼吸,如进行腹式呼吸练习,可以帮助患者平静下来,并参与副交感神经系统的放松反应。
握住爱人的手。触摸,将我们与所爱的人联系在一起,也可能有助于减轻痛苦。
阿片用药的副作用处理
阿片止痛药过程中,常见不良反应,如便秘、恶心 / 呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统(CNS)毒性(嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏 / 触诱发痛)。
01
便秘
发生率≥90%,且不随用药时间延长而耐受。
预防:预防性给予通便药物,足够膳食纤维、补水,适当活动;
处理:肠胃调节(蜂蜜栓、益生菌)、缓泻剂(乳果糖、便乃通、麻仁润肠丸)、润滑剂(开塞露、甘油灌肠剂/类似加量开塞露、灌肠袋)、汉皇堂小粉丸(刺激性的)。福松/聚乙二醇4000散等
02
恶心、呕吐
发生率30% 左右,通常发生在头 3~4 天,可逐渐适应耐受。
预防:由小剂量开始用药,可减少发生。
处理:止吐药,如胃复安、昂丹司琼等。
03
过度镇静、嗜睡、意识模糊
一般3-5 天可以逐渐耐受并恢复意识正常。
处理:最好的办法是减少每次剂量,增加给药次数。另外,喝茶、咖啡可以帮助改善。听听音乐,提高大脑兴奋性。
鉴别:吗啡中毒表现为昏睡叫不醒,呼吸减慢,瞳孔缩小呈针尖样,体温下降;吗啡后的嗜睡不会。也应该排除高血钙等因素可能
04
尿潴留
发生率低于5%。某些因素可能增加发生,如同时使用镇静剂、前列腺增生等。
处理:流水诱导法、热水冲会阴部法、膀胱区按摩法。哈乐等松解平滑肌的药物可以考虑。处理不佳,情况严重的,可以考虑导尿甚至更换药物。
05
瘙痒
发生率低于1%,多见于老年、皮肤干燥、伴随糖尿病的癌症患者。
处理:轻度瘙痒不需用药,但避免搔抓、摩擦、刺激性药物或强碱肥皂等。严重的,局部或全身用药。全身用药可选择苯海拉明、异丙嗪类药物。皮肤干燥可选用尿素软膏等。
06
呼吸抑制
规范使用阿片药,发生率很低。但也同样令人担心。
预防:有明显呼吸功能障碍的患者慎用、禁用。用药期间,注意观察呼吸变化,如出现呼吸次数明显减少,不均匀,叹气样呼吸等呼吸抑制的表现,应就医给予纳洛酮拮抗剂帮助。若不可及,可采取创伤性刺激,如针刺等,使疼痛增加。另外,不能单纯吸氧。因为缺氧是对呼吸中枢的刺激因素,若这惟一的刺激也消失,则会加重呼吸抑制。
疼痛的自我用药评估分析
标准的疼痛评估表
最详细傻瓜式的疼痛评估单(土堆)
(1)目前疼痛感受: 分/级?
(2)身体情况:符合哪几项?
①高龄(≥65岁),②脑血管病史,③既往胃肠道出血,④吸烟酗酒,⑤心脏病/冠脉搭桥手术,⑥中重度/肝肾功能不全,⑦慢性支气管炎, ⑧肠胃梗阻,⑨无法吞咽
3)疾病情况,或可能对疼痛影响的病灶:
原发病灶 ,
脑部 ,
骨转 ,
其他病灶 ,
近期手术/放疗/化疗 ,
感染及血栓情况 ,
(4)目前用药:符合哪几项?
①小剂量阿司匹林,②服用降压药,③抗凝用药(华法林、肝素钠),④精神类用药(如安定,氟西汀等),
(5)目前疼痛的处理
长效:
奥施康定 mg/12h?或美施康定 mg/12h?
芬太尼 贴/4.2ug, 贴/8.4ug?
丁丙诺啡透皮贴/若思本 贴/5mg, 贴/10mg?
NSADIS(布洛芬等):持续用 天? 次/天? 颗/次?
普通片/即释片:
吗啡片 mg/12h, 次?详细: 泰勒宁 颗/h,或, 颗/天?
曲马多片 颗/ h,氨酚曲马多 颗/ h?
神经类:
普瑞巴林 颗/12h?或,加巴喷丁 mg/8h?
西米替林 mg/天, 次/天?其他:
激素:地塞米松 mg/次, 次/天?
针剂:吗啡/杜冷丁 h/次, mg/次,具体:
局部:利多卡因凝胶 ?其他:
辅助:奥氮平 ?其他:
鞘内泵:植入/半植入泵 mg/天?普通镇痛泵 mg/天?
其他:骨水泥成形术、神经阻断术,消融阻滞术
(6)疼痛感受/部位
疼痛感受:
a.针刺痛,b.刀割痛,c.钻疼,d.绞痛(拧痛)e.撕扯痛,f.酸胀痛,g.灼烧痛,h.其他
疼痛变化
a.阵发痛,b.偶发痛,c.持续性疼痛,d.爆发痛,补充:爆发痛在用药多久后发生?偶发/阵发痛频率如何?早晚区别?
疼痛部位:
a.脑部,b.颈椎/脖子,c.胸椎/后背,d.腰椎/腰部,e.肩胛骨,f.上臂,g.腹部(9分法)h.胸柄骨/肋骨 ,i.髋髂骨,j.膝盖/脚踝。补充:左/右侧具体部位,创伤口附近等
疼痛改变的自我因素:
如体位改变(坐、立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气,深呼气
疼痛伴随:
突发?很快加重?伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
(7)止痛用药期间的副反应
恶心/呕吐(饭后/药后/不定时发生,频率次数) ,
嗜睡/困倦(是否能叫醒) ,
头晕/疼 ,
呼吸困难(憋闷) ,
幻听/幻觉 ,
狂躁/易怒 ,
水肿 ,
瘙痒/多汗/乏力 ,
便秘 ,
肠梗阻/急腹症 ,
补充:是否为用药期间发生(特别是药物调整或者初上药物时)
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