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伤寒论注(八) 肝经脉证并治

足厥阴肝经,行经于01-03时。足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上腘内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,夹胃、属肝、络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内;其支者,复从肝别,贯膈,上注肺。

厥阴之肝,是阴尽阳生之藏,与少阳府之胆为表里,府为表,藏为里。厥阴者,里之又里也,三阴之极尽处也。邪传厥阴,传经已多,寒化热化阴阳错杂,因人而异。若其人体质偏热,则邪从阳化;若其人体质偏寒,则邪从阴化。少阳胆之邪不解,传厥阴则危;厥阴病衰,转少阳则安。

8.1 厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。

消渴者,饮水多而小便少,饮而仍渴,乃厥阴热化而耗水。厥阴脉贯心膈,故气上撞心,心中疼热。饥不欲食,非不能食,因食则吐蚘而不欲也。因消渴而多饮不欲食,则胃中只有水和热,胃气必虚,若下之则利不止。

邪从太阳传至太阴,脾经受邪则腹满而嗌干,未成渴也;至少阴,肾经受邪则口燥舌干而渴,饮而止渴,不随饮随消也。

8.2 厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。

厥阴病,热邪甚则有消渴证,若饮而仍渴,随饮随消随渴,即成消渴。厥阴病见渴欲饮水,少少与之,饮而渴解,则未成消渴。厥阴病未成消渴,是邪未深入肝脏,热邪欲向外出表之渴,故少少与饮,里和而汗出可愈。不与多饮者,因里气仍虚,预防水蓄停饮也。

8.3 伤寒,厥而心下悸,以饮水多,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

厥,气脉流行悖逆也。厥阴伤寒,若阴盛寒邪贯心膈而心下悸,则不渴。若渴而饮水过多,里虚不能化水而停饮,必小便不利,水寒逆上攻心,亦可致心下悸。故上条渴欲饮水者,少少与之不宜多也。厥为寒甚,悸为水甚。水寒互为因果,水盛生寒,寒盛停饮,水去则寒消,寒消则厥亦愈。今厥而心下悸,寒水兼具,宜先治水,用茯苓甘草汤(方见2.15条),后治寒。否则,水渍入胃则作利。

8.4 伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此非藏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。

脉微而厥,纯阴之脉。至七八日,伤寒之邪传里已久。肤冷,即不但手足冷,而是全身都冰凉,这是无阳之形。藏里阴盛已极,阳气衰微不得出,故肤冷。阴盛阳将亡,其人躁无暂时之安,这是藏厥,不是蚘厥。蚘厥者,其人当吐蚘。今病人安静,有时烦,此非藏寒阴盛之烦,是蚘上窜入膈之烦,故这种烦,须臾便止。得食而呕又烦者,是蚘闻到食物味道,又上窜之故,其人当自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,乌梅丸又可主久利。

蚘,蛔虫也。

乌梅丸方

乌梅300枚   细辛90克   干姜150克  黄连240克   当归60克   附子(去皮,炮)90克   蜀椒(出汗)60克   桂枝90克   人参90克  黄柏90

上10味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之1000毫升米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜,杵2千下,丸如梧桐子大。先食饮服10丸,日3服,稍加至20丸。禁生冷、滑物、臭食等。

8.5 伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。

上条辨藏厥与蚘厥之别并出治蚘厥之方。本条之证即上条之藏厥。伤寒六七日,邪入厥阴肝脏,出现脉微,手足厥冷,烦躁,这是厥阴阴邪重症。烦躁者,阳虚而与阴邪争,神气浮越欲脱。危证须急救,恐汤药来不及,故灸足厥阴太冲穴,令阳气通,穴在足大趾下后2寸,或寸半陷中,可灸3壮。若手足厥冷不能复温,是阳已亡,故死。(汉代1寸=2.31厘米)

8.6手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

手足厥寒而未至冰冷,亦不烦躁,脉细则阳气仍能通,虽脉细欲绝,则病不至死,当归四逆汤主之。若其人肝脏素寒,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

当归四逆汤方

当归 45克  桂枝45克  芍药45克  细辛45克   通草30克  甘草(炙)30克  大枣(孹)25

上7味,以水1600毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,日3服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

于前方内加吴茱萸35克、生姜45

上9味,以水1200毫升,清酒1200毫升和,煮取1000毫升,去滓,温分5服。

8.7 病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

阳邪结于上,阴邪结于下。病者不结胸,即邪不结于上;小腹满,按之痛,则邪结于下。邪结下焦而手足厥冷,膀胱居下焦,关元穴为极阴之位,是足三阴、任脉之会,膀胱之所在,故此冷结于下焦膀胱关元处。关元,在脐下3寸(约6.9厘米)。

8.8 凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。手之三阴三阳,相接于手之十指;足之三阴三阳,相接于足之十趾。体内阴气盛而阳气微,阳气不能与营气相顺接,故手足逆冷。人体受太阳影响,从体表往里,阳气渐弱而阴气渐强;从里到表,则阳气渐强而阴气渐弱。足太阴脾经,较之三阳经为里,较之其他两阴经则为外,故太阴阴弱寒微,手足温而不厥冷。足少阴肾经,较之太阴为里,故少阴阴强寒甚,有寒厥而无热厥。足厥阴肝经,为至里之经,三阴极尽之处,阴极而阳生,故厥阴寒厥热厥均有之。厥阴经,厥之经也。诸四逆厥冷之病,皆不可下之。阳气虚弱者固不可下,阴血虚者也不可下之。

8.9伤寒五六日,不大便,腹濡,脉虚,复厥者,不可下。此亡血,下之死。

上条言诸四逆厥者不可下,虚家亦然。此条举例进一步说明。伤寒五六日,邪可能入阳明,也可能入厥阴。今不大便,似有可下之证,然腹濡而不满硬,则非阳明胃燥;脉虚,内无热也;复厥者,外无热也。内外无热,知为寒邪入厥阴,必其人血虚,或大病后或妇人经期失血,因而逆冷,此亡血之证,亡血伤津而大便涩滞,非胃热之燥硬,故腹濡,下之更虚其血而致死,故不可下。

8.10 伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者,自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

厥阴为阴极阳生之经,伤寒传经厥阴,因之而阴阳错杂。若阳气能与阴气交汇,则阴中有阳而不厥冷;阴气能与阳气交汇,则阳中有阴而不发热。惟阴盛不与阳交而厥冷;阳亢不与阴交而发热。阴阳平衡为顺,顺则病愈。阴阳不平衡为逆,逆则病进。今伤寒传入厥阴,厥五日,热亦五日,单日看厥与热互有胜负,厥热交替,总体上则厥热平衡,可见其人阴阳总体平衡,假如六日当厥不再厥,则病退而自愈。

8.11 伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

伤寒热少厥微,手足不冷,只是指头寒,寒邪浅也。默默,阴行而阳不随也。不欲食,胃不和也。烦燥,阳行而阴不随也。虽阴阳错杂,但病轻。数日后,若小便利,尿色白,是热已除。欲得食,胃和也。热去胃和,阴阳恢复平衡,其病为愈。若厥冷而呕,胸胁烦满,则为热深厥重,厥阴脉贯心膈,故呕而胸胁烦满;厥阴肝主血,热盛夺血分,阴邪走下窍,其后必便血。

8.12 伤寒一二日至四五日而厥者,或为热厥,身必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

伤寒一二日,邪在太阳经,必发热。至四五日而厥,乃邪传厥阴经。若身无热而厥,则为寒厥,是阴盛阳衰之厥,寒邪入肝脏之藏厥。若为热厥,虽手足冷而身必发热。热厥阴阳交错,互有胜负,故前热后厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥微热亦微者,如上条,小便利色白则热除。厥深热亦深者,应下之,若反发其汗,则助热上攻,厥阴之脉循颊里环唇内,热循经上攻,必口伤烂赤。

8.13 病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

病人手足厥冷,则邪入厥阴,若脉微而细,是寒虚;脉微而乍紧,则寒而不虚。阳气受邪阻遏于胸,不能外达四肢,故手足厥冷,心下满而烦,饥不能食。病在胸中而非胃中,当吐之,宜瓜蒂散(方见1.38条)。

8.14 伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。

厥者,阴阳气不相顺接也,若寒邪入里而厥,脉当微细。脉滑为阳脉,即阳气盛于内。伤寒脉滑而厥,是里有热之故。阳盛于内,格阴于外,内热而外寒,故手足冷,因里热,则腋窝必热。此为热厥,但里热未甚,无腹满痛不大便之证,故以白虎汤清热即可(4.18条)。

8.15 伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。

脉促,阳脉也。伤寒脉促而手足厥逆,阳气未虚,又无其他病证,只是阳气受寒邪干扰,运行不畅,断断续续,故脉促而手足厥逆。可灸之,令阳气通畅即可。

8.16 伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进。

少阳胆经,为三阳之尽头,阳尽则阴生,故有寒热往来证;厥阴肝经,为三阴之尽头,阴极则阳生,故有厥热往复。伤寒邪传厥阴,从热化则为阳邪而发热,从寒化则为阴邪而寒厥,寒热交错,阴阳互有胜负,故或厥或热。若阴阳总体平衡,则热四日厥亦当四日。若热四日,复厥三日,再热四日,厥少热多,是阳胜阴退,阴退则寒去,故其病当愈。若厥后复热且连续几天不退,则过热伤肝,肝主血,血瘀久而化脓,故其后必便脓血。若厥多热少,则为阴胜阳退,阳气退而衰,故其病为进。

8.17 伤寒始发热六日,厥反九日而利,凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以素饼,若发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热须在者,期之旦日夜半愈,所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

伤寒,发热六日,接着厥九日而利,厥多热少,为阴盛阳衰。凡厥而利者,必中焦胃寒,当不能食,今反能食,恐为除中之证,与素饼以食而试其胃气。除中者,中焦阴邪格除胃中阳气而欲饮食自救也。若食后发热,是胃气尚在,阳气回归,则非除中,则病必愈。又恐食后发热不能持续,来而复去,则仍属除中,非阳气回归,故继续观察三日。若三日之脉皆为热脉,则病将愈于明日平旦夜半阴尽阳生之时。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,总数九比九,热厥旗鼓相当,故知愈于阴尽阳生之时。后三日脉之如为热脉,即脉数,发热不罢者,此为热气有余,厥阴热久伤血,血壅瘀而腐,故必发痈脓。

旦日,明日平旦。平旦即寅时,为03时整至04时59分59妙。此为夜半阴尽阳生之时。

8.18 伤寒脉迟,六七日,厥而下利,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

伤寒六七日厥而下利,若脉数,则为热厥,可用黄芩汤除其热;今脉迟,为寒厥,寒厥下利,胃本已寒,不可用寒药使其更寒。黄芩汤,寒药也。不可用而反用黄芩汤清楚其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。除中者,胃阳将尽数除去,本能求食以自救也,然于事无补,其食赶不上胃气亡,胃为土,万物无土不生,故必死。

8.19 伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

伤寒,先厥后发热而利,阴退阳进,其利必能自止,因病起便厥,而后发热,则热多厥少,阳气有余,随后利,则多余之阳气也去,阴阳恢复平衡,故必自止而愈。

【自注】见厥复利无所指,怀疑遗漏下文“病进”两字。先厥,不发热接着利,阴进阳退,故为病进。

8.20 伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

承上条,伤寒先厥后发热,下利必自止,乃热多厥少,余热随利而去。若利止后热不退,而反汗出,是余热过多,热邪循厥阴经脉上攻,厥阴脉循喉咙之后,上入颃颡,故咽中痛,寒邪致咽痛则不肿,热邪致咽痛则肿,肿而阻塞喉咙,故曰其喉为痹。发热无汗,是余热不多,故利必自止,若发热无汗而下利不止,则是热邪不随汗出而郁于里,利多而伤血,故必便脓血。邪走下窍,则其喉不痹。

8.21 下利脉数,有微热,汗出,令自愈。设复紧,为未解。

脉数为热脉,厥阴下利脉数,是为热利,若热微汗出,则热邪从表随热而去,热去则利止,故令自愈,不须治。下利为阴病,热脉为阳脉,此即阴病见阳脉者生。设脉复紧,紧为寒脉,寒邪未去,利不自止,故为未解。

8.22 下利有微热而渴,脉弱者,令自愈。

厥阴下利,若大热而渴,脉强者,为邪热俱盛。下利有微热而渴,脉弱者,是邪退热衰,渴者,内燥也,故利必自止。利止津液回归,渴亦必止。故令其自愈。

8.23 下利脉数而渴者,令自愈。设不差,必圊脓血,以有热故也。

厥阴下利脉数而渴,热较之上条多,是阳胜阴,身不发热,则热在里,里热可随下利而除,故令其自愈。若下利日久脉数而渴不减,必便脓血,这是里热伤阴之故也。

8.24 下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

厥阴热利,脉当沉数,今寸脉反浮数,是表热盛也。尺中脉涩,是外热盛而乘下利入里,抟结于阴,热迫厥阴经而下利,必圊脓血。

8.25 下利脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

脉沉主里;弦,主急,邪甚之脉。厥阴下利,脉沉而弦,此即下重。下利,拉稀也。下重,重度拉稀也。下重若发热,脉沉弦而大,是邪尤盛,为未止;若脉沉弦但却微弱数,则邪已衰,为欲自止之兆,虽发热,不死。

8.26 下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。热利下重者,白头翁汤主之。

下利欲饮水,是里有热,热利下夺津液,本能反应求水济干,白头翁汤主之。热利下重者,亦白头翁汤主之。以大苦大寒胜其热。

白头翁汤方

白头翁45克   黄连(去须)45克   黄柏(去皮)45克   秦皮45

上4味,以水1400毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,不愈,更服200毫升。

[方解] 三阴具有下利证。自利不渴,属太阴脾经;自利而渴,属少阴肾经。若厥阴下利,寒厥下利则不渴,下利清谷;热厥下利则消渴,下重便脓血。

白头翁,寒而苦辛。秦皮,寒而苦涩。黄连清上焦之火,黄柏泻下焦之热。

8.27 伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。

伤寒下利,日十余次,正气必虚,里虚则脉当微弱,若脉反实,是邪盛,本已虚弱之正气尽数脱离于里,与盛邪相抗,脉反而强而有力,正气脱离藏府,故死。

8.28 伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。

伤寒传厥阴,必下利,若脉数、微热汗出,令自愈,参见8.21,8.22,8.23,邪与热皆随利去故也。今六七日不利,寒热越积越多,以至阴邪与热,盛极而爆发,发热而利,汗出不止,则死。汗出不止,必将亡阳,阴盛而亡阳,即有阴无阳。三阳经尚且不可大发汗以防亡阳,厥阴汗出不止,阳气顷刻无存也。

8.29 发热而厥,七日下利者,为难治。

比上条证轻者,发热而厥已持续六日,热与厥,阴与阳两方旗鼓相当抗衡了六日,至第七日下利,即阴胜阳败,虽不汗出不止,阳未至于亡,故不死,但难治。

8.30 下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

下利脉沉迟,里寒也。其人面少赤,身有微热,则是表有阳热。六经皆有下利之证,若邪深入至厥阴,则利深必厥,厥深必利,寒深阴重故也。郁冒者,头目之际郁然昏冒。今里有寒而表有热,若病欲解,须里寒表热皆去,阴阳平衡而解。下利清谷者,里寒随利而去,表热必从表出,故热上行而郁冒,自发汗而表邪去而解。病人因下利而里虚,寒重里虚必厥,然表有热,故厥必微。

8.31 下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

上条下利清谷里寒外热,有可能不用药,汗出而解。本条汗出不解,而是汗出而厥,则阴强阳弱,下利而里寒犹在,汗出徒增阳虚,若汗出不止则亡阳,须防亡阳之变,通脉四逆汤主之(方见7.17条)。

8.32 大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

大汗出而非汗出不止,则未至亡阳。热不去,即外邪未因大汗而除。汗后下利厥逆,知厥阴寒盛,大汗伤气,气弱不能帥血,厥阴肝藏血,寒盛而血行减速,故四肢疼,大汗虚其表阳故恶寒。此为阳将亡而里寒已盛,宜温经以胜寒,回阳而敛汗,四逆汤主之(方见7.9条)。

8.33 大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

大汗伤阳,下利伤阴,大汗后大下利而厥冷,则里寒盛而阳气衰,四逆汤主之,以救阳为急。

8.34 下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者,生,脉不还者,死。

下利手足厥冷无脉,有阴无阳也,恐此时已经汤药难进矣,急救之法,灸其厥阴经以通其阳,若脉还手足复温,生;若脉不还,反微喘者,是阳气上脱,阳气不继,其喘必息短而声不续,故主死。下利后脉绝,手足厥冷,一天之内脉还手足温者,生,一整天脉不还者,死。脉绝有可能过一整天而还,故灸之宜持续,不可轻言放弃,已过一整天脉仍不还,方可言死也。

8.35 伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

下利厥逆,多为阴寒已甚。伤寒发热,下利厥逆,若不烦躁,不至于死。躁者,阳被阴格,不能入里,扰动于胸也。今病人躁不得卧,而里寒已盛,是厥阴肝藏被阴寒占领,阳气不能回归入藏,游荡于胸,亡阳只在早晚,故死。伤寒发热,下利至甚,厥不止,即不烦躁,藏里无阳,终究是死。

8.36 呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

呕者,邪气上逆也。邪气上逆,不下利,脉弱,看似邪衰,但小便复利而见厥冷,则为里寒已盛。身有微热,虽阳气弱但未至亡阳,毕竟阳弱阴强,故难治,四逆汤主之,急救其阳。

8.37 干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

干呕,有声无物也。干呕吐涎沫,涎沫随干呕而出。三阳有头痛,必兼身热。少阴、太阴,皆无头痛。厥阴经与督脉会于颠,故有头痛。此厥阴之寒邪上逆,故不下利而干呕吐涎沫头痛,吴茱萸汤主之(方见7.19条),吴茱萸辛苦大热,能直入厥阴,降其阴盛之浊气。

8.38 呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。

心烦而呕者,内热之呕;渴而饮水呕者,停水之呕。痈者,壅也,内热甚,气瘀血积而为痈,痈久化腐而为脓。今呕而有痈脓出,则内热也出,若治其呕,恐阻内热出口反生变,不如俟其脓尽自愈,故不可治呕。

8.39 厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮为未愈。

脉微,厥阴脉也,脉浮,表阳脉也,脉沉,里阴脉也。厥阴病见阳脉,是邪已还表,是为欲愈之兆;不浮,则邪仍在里,其变证亦多,故为未愈。

8.40 厥阴病欲解时,从丑至卯上。

寅为阳初动,阴尚强,卯为天地辟,阴阳分。大自然阴尽阳回,厥阴得自然阳气相助,故病解于丑至卯阴尽阳回之时。

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