最新！《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》发布！要点有哪些？

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤和肿瘤致死病因之一，严重威胁人民的生命健康。我国是肝炎大国，而病毒性肝炎是肝癌的高危因素，对肝癌高危人群的筛查，对肝癌患者的规范诊断和治疗对于提高肝癌患者的诊疗水平，改善患者生存质量至关重要。

为落实《健康中国行动（2019—2030年）》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求，进一步提高原发性肝癌诊疗规范化水平，持续保障医疗质量与安全。近日，国家卫健委对《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》进行了修订，形成了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》。

我们一起来看下2019版的肝癌诊疗规范有哪些要点内容：

一

概述

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。

二

肝癌高危人群的筛查

对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

三

肝癌的影像学检查

（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。

（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。

（4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

（5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

（6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

（7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。

四

肝癌的分期

肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等。结合中国的具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging， CNLC），包括：CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具体分期方案描述见下图。

• CNLC Ia期：体力活动状态（performance status，PS）评分 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无血管侵犯和肝外转移；

• CNLC Ib期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞5cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLC IIa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3cm，无血管侵犯和肝外转移；

• CNLC IIb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；

• CNLC IIIa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；

• CNLC IIIb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；

• CNLC IV期：PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。

（图示：中国肝癌临床分期及治疗路线图）

五

肝癌的治疗

肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存。应重视多学科诊疗团队（Multidisciplinary team，MDT）的治疗模式，从而避免单科治疗的局限性。

目前肝癌的治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段，合理规范的治疗方法选择是提高肝癌患者的治疗效果和改善患者生存质量的重要因素

1.肝癌的外科治疗：

肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

（1）肝切除术：

肝切除术的基本原则包括：

①彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；②安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。

术前对病人进行全身情况及肝脏储备功能的评估是提高手术治疗效果和降低术后并发症的重要条件。对于不可手术切除的肝癌，术前进行TACE、外放射等治疗可能促使肿瘤降期，从而使部分病人能有手术切除的机会，降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果。而对于可切除的肝癌，术前的TACE并不能改善病人生存。

对于HBV相关肝癌病人术前如果HBV-DNA水平较高，且ALT水平>2倍正常值上限，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性。对于HBV-DNA水平较高，但肝功能未见明显异常病人可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。抗HBV治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率。

术后转移复发的防治：

肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40%～70%，这与术前可能已存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放射治疗或全身治疗等，延长病人生存时间。

对于具有高危复发风险的病人，两项随机对照研究证实术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果。另一项随机对照研究结果显示肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长病人生存时间。对于HBV感染的肝癌病人，核苷类似物抗病毒治疗可减少复发、延长生存时间。

此外，对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合TACE，也可延长病人生存时间。尽管有临床随机研究提示，干扰素α可减少复发、延长生存时间，但仍存争议。有报道发现，肝癌miR-26a表达与干扰素α治疗的疗效相关，该结果也有待进一步多中心随机对照实验证实。大规模临床研究显示，索拉非尼治疗并未改善早期肝癌病人的术后生存，有小型临床研究提示对于复发高危病人术后的索拉非尼治疗可减少肿瘤复发并延长生存时间。

（2）肝移植术：

• 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。

• 推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。

• 肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。

• 肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。

2、局部消融治疗：

外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是并非所有的患者均适用手术治疗，因肝癌患者大多合并有肝硬化，或在确诊时大部分患者已处于中晚期，能获得手术切除机会的患者仅有20%~30%。

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injection，PEI）、冷冻治疗、高强度超声聚焦消融（High intensity focused ultrasound ablation，HIFU）、激光消融、不可逆电穿孔（Irreversible electroporation，IRE）等。该治疗手段具有对肝功能影响少、创伤小及疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。目前已广泛用于肝癌的治疗中。

局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A/B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予索拉非尼术后辅助治疗。

3.TACE：

经动脉化疗栓塞术（Transarterial chemoembolization，TACE）目前被公认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

要点论述：

• TACE是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。

• 应严格掌握TACE治疗的适应证和禁忌证。

• TACE治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。

• 采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。

• 合理的使用栓塞剂：常规TACE以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。

• 栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。

• TACE治疗（包括C-TACE和D-TACE）必须遵循规范化和个体化的方案。

• 提倡TACE联合局部消融、外科手术、放射治疗、分子靶向药物、免疫治疗、抗病毒治疗等综合治疗以进一步提高TACE疗效。

• 对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可使用门静脉内支架置入术联合碘-125粒子治疗或直接穿刺植入碘-125粒子进行治疗。

4.放射治疗：

放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。

要点论述：

• CNLC Ia、部分Ib期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。

• CNLC IIa， IIb、IIIa期肝癌病人，TACE联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。

• CNLC IIIb期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

• 部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。

• 肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～60Gy/3～6次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。

• 正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。

• 图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。

• 放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，氯化锶可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。

5.系统治疗：

对于晚期的肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高患者生存质量，延长生存时间。但总的来说，目前系统治疗的效果不尽如人意。

要点论述：

• 对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，应鼓励病人积极参加临床实验。

• 姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的CNLC IIIa、IIIb期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和TACE的CNLC IIb期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的病人。

• 晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。

• 二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。

• 对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药及最佳支持治疗。

• 在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。

PS：目前在研的III期临床试验：