据中国原发性肝癌临床登记调查初步结果显示,确诊肝细胞癌患者的早期诊断率十分低(0期和A期仅占24%),大部分确诊的患者均为中晚期,高达47.95%患者确诊时即为BCLC C期,25.55%患者为B期。 尽管近些年来中国肝癌的发病率呈现逐步稳定下降趋势,但发病率仍维持在相对高水平,肝癌的5年生存率仅为12.1%,肝癌仍处于“高发病,低生存”的现状。如何突破这一窘境,提高肝癌患者的生存率,是目前亟待解决的问题。 对于肿瘤来说,存在着三级预防以应对肿瘤的发生发展及康复,采用正确的方式以提高患者的生存率和生存质量。对肝癌患者来说,三级预防同样适用,而且存在着更为针对化的预防策略,如下表所示: 肿瘤的三级预防 肝癌的三级预防 一级预防 病因预防,消除肿瘤发生的危险因素和病因 乙肝疫苗的接种、戒酒 二级预防 早期发现,早期诊断和早期治疗 1、肝癌高危人群的筛查和体检 2、影像学技术的发展 3、肝癌的微创治疗 三级预防 对肿瘤患者经各种方法治疗后进行康复工作,使其并发症减少,提高生存率和生存质量 1、肝癌的外科治疗 2、肝癌的多学科综合治疗 3、肝癌的系统治疗 归根结底,提高肝癌患者的生存率首要条件就是提防肝癌的出现,从源头进行疾病的预防。而最为重要的便是肝癌的二级预防,通过早期发现、早期诊断、早期治疗,尽早对肝癌进行控制。 高危人群的筛查:对于35~40岁以上的HBV、HCV感染者,应该每6个月做一次检查,需要检查甲胎蛋白(AFP),腹部超声或CT检查。 正常人群的常规体检:正常人群也会存在有患肝癌的风险,应每年做一次深度的体检。 早期诊断对于患者来说可以有更大的生存获益,以日本与中国做对比,日本的早期肝癌患者占80%,而中国的晚期肝癌患者占比大于80%。产生如此大差距的原因便在于及时的诊断,通过及时的体检尽早预防和诊断肝癌。这就要求着所有的乙肝携带者人群提高自身的健康意识,也要求所有的人群要更加重视身体,而不是泛泛为之。 肝细胞癌的诊断最为重要的是依据影像学检查,推荐使用动态增强MRI、CT、超声造影、普美显增强MRI。 除了发现和诊断讲究“早”,早治疗也是提高患者生存期的一个重要维度。由于早期患者的治疗能够采用疗效好的根治性治疗,相比中晚期患者的局部治疗、系统性治疗等,早期患者的治疗选择性多,而且治疗效果更佳。在科学不断探索和进步的这个时代,目前肝癌的治疗方式越来越广泛,患者可以进行的治疗也多种多样。 1、外科切除治疗 作为首要的根治性方式,肝切除可谓是早期肝癌患者的最佳获益治疗方式之一。由于肝切除的要求较为严格,中晚期患者很大程度难以满足手术的条件,所以肝切除多适用于早期患者。 而同时,肝切除给患者带来了诸多优势:治疗效果明显提高、治疗精准安全、手术期后快速康复、可与多种治疗方式共同联合。据陈敏山教授介绍,近十年来,由于外科手术的进展,肝癌术后生存率有了明显提高。 2、微创治疗 虽然肝切除的治疗效果十分明显,但它的缺点也非常明显:手术创伤大、复发率高,因而,肝癌的微创治疗应运而生。所谓微创治疗,是在不开刀暴露病灶的情况下,通过血管、皮肤等微小的通道,对病灶局部进行治疗,常见的微创治疗有:射频消融、微波消融、冷冻消融、放射治疗、粒子植入、介入治疗等等。
此外,陈敏山教授针对于小肝癌患者提出了治疗的优化选择,在根治的基础上追求微创,降低治疗的复杂性,提高患者的生存率。临床实践中,建议:
肝功能差,Child肝功能分级 B/C,首选肝脏移植;
能腹腔镜切除者,首选腹腔镜;
肝右叶中央深部≤3cm,优先选择射频消融;
多发性小肝癌(<3cm),先行TACE的联合治疗。
3、系统治疗
无法进行外科治疗的情况下,药物治疗是患者不得不选择的治疗方式。一般来说,系统治疗涉及到的具体治疗方式包括FOLFOX4系统性化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
目前,肝癌一线药物治疗正在从单药向联合治疗转变,从单药的仑伐替尼、索拉非尼转变成联合的TKI+PD-1(帕博利珠单抗+仑伐替尼)、抗血管生成药+PD-L1(T+A),免疫联合治疗的疗效和安全性初显成效,意味着未来联合治疗将成为肝癌治疗的方向。
4、多学科治疗
治疗方式爆发式出现的如今,如何选择最优化的治疗已然不是最困难的抉择,更为重要的是如何对这些已有的治疗方式“排列组合”,使治疗更加长效化、精准化,让患者的生存率和生存质量同步提升。多学科治疗便是为了解决这一问题,由内科、外科、影像科、介入科、放疗科等科室组成的专家团队共同为患者问诊,对其病情做出综合评估,制定科学、合理、规范的治疗方案,使患者少走弯路。
毋庸置疑,与肝癌对抗的这场战斗中,患者和医生都还面临着巨大的挑战。而当下,不论是患者还是患者家属,都应积极在预防、诊断和治疗中寻找到那一抹属于自己的希望曙光。
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