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原发性肝癌 （HCC）是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-3]。为进一步规范我国肝癌诊疗行为，推动落实并达成《“健康中国 2030”规划纲要》中总体癌症5年生存率提高15%的目标，南方医科大学南方医院肝脏肿瘤中心主任、2022年《原发性肝癌诊疗指南》专家组成员郭亚兵教授在“中国肝癌规范诊疗研讨项目”中与我们一同分享“中国原发性肝癌诊疗指南筛查早诊篇”，内容分别从“肝癌防治目标、肝癌筛查模式、肝癌早期诊断”三方面进行阐述。肝胆相照平台对精华内容进行提炼整理，供临床医生参考。 肝癌防治目标 至2030年，我国肝癌防控的目标为5年生存率提高15%。现阶段我国肝癌5年生存率为14%，中位生存期为23个月，日本肝癌5年生存率为50.4%，中位生存期为60个月，两国具有较大差距，其原因主要是缺乏筛查力度。为缩小差距，实现5年生存率目标，我国专家已进行多次指南更新。国家“十四五”规划提出慢性病医防融合、防治结合；2021年中华医学会肝病分会提出“肝癌二/三级预防共识”；2021年中华医学会感染病分会提出“肝炎社区防治共识”，2022年我国再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，这些指南为我国肝癌防治打下了良好基础。 肝癌筛查：高危人群模型 我国肝癌的发生发展路径，即（乙型）肝炎、肝硬化、肝癌“三部曲”过程，肝癌高危人群较为明确，肝癌筛查的目的是从肝癌高危人群中监测发现早期肝癌。故具体肝癌筛查模式为对高危人群进行分层管理。 1、肝癌早筛策略 金字塔式分层筛查： 2021年6月，《中华肝脏病杂志》正式发布《中国肝癌早筛策略专家共识》。该《专家共识》提出金字塔式筛查模式，主要是采用分层富集、精准筛查的策略，通过初筛识别中高危人群，精筛来进一步识别极高危人群，进行密切随访监测发现早期肝癌。具体筛查方法为：通过群体筛查发现慢性肝病患者，再经过肝癌风险评估模型进行分层。有众多肝癌风险评估模型，例如THRI模型主要评估肝硬化背景下肝癌发生风险；REACH-B模型主要评估乙型肝炎病毒（HBV）感染者的肝癌发生风险；PAGE-B模型主要评估抗病毒治疗后HBV感染者肝癌发生风险；aMAP模型适用于各病种、各种族的慢性肝病肝癌风险预测。 在《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中推荐选用aMAP等评分系统作为社区人群肝癌发生风险的评估模型。风险评估模型aMAP评分根据年龄、性别、白蛋白、总胆红素、血小板五个指标综合计算评分（范围0~100分），根据评分可以便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（0~50分）、中风险（50~60分）和高风险（60~100分）组，各组肝癌的5年发生率分别为0-1%、2-6%和9%-20%，有助于确定肝癌的高风险人群。aMAP小程序，可使肝病患者及社区居民自测评估肝癌风险。通过aMAP模型评估，发现肝癌高风险人群占慢性肝病人群18%，约占社区人群1%，故而对于肝癌高风险人群，应尽可能做到应筛尽筛、应治早治。 在江西省赣州市于都县人民医院开展的一项研究表明，基于aMAP评分区分HCC低风险、中风险、高风险人群分别占52.6%、29.0%和18.4%，随后对高危人群进行随访肝癌监测[4]。在PreCar队列（医院肝硬化队列）进行随访肝癌监测，早期肝癌的发现率可达到70%，而在自然人群中不做筛查，到发现时大多已进展到中晚期，说明对高风险人群进行肝癌监测，可有效检出极早期肝癌。 乙肝及其相关肝癌人群20%分布在医院，80%分布在社区，所以对社区人群进行早期筛查尤为重要，如果社区筛查未做好，仅在医院努力治疗晚期患者，要完成5年生存率提高15%的目标极为困难。社区筛查分为3个步骤：慢性肝病的筛查、诊疗分层、肝癌高危人群的随访肝癌监测，即筛查、诊疗分层、随访。三个步骤环环相扣，缺一不能达到肝癌筛查目标。 ➤慢性肝病筛查采用现场筛查：血清学+FS（肝硬化LSM、脂防肝CAP）； ➤慢性肝病诊疗：血液生化+超声（或增强CT/MRI）； 治疗：乙肝抗病毒治疗、脂肪肝治疗，肝癌（转诊）治疗; ➤ 随访：肝炎随访：肝（肾）功+病毒学监测每6-12个月1次；肝癌监测：B超+AFP（肝癌高危人群）每6个月1次；增强MRI或CT（肝癌极高危人群）每12个月1次。在东莞市已经开展将肝炎诊疗医保下放到社区卫生服务中心，肝炎作为慢病纳入社区管理，三甲医院的肝病门诊将逐步减少。 中共中央办公厅、国务院办公厅日前印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出要加强分工合作，促进分级诊疗，推进体系整合化的要求，包括健全家庭医生制度，推进县域医共体建设，促进医养结合等方面。在此要求下，肝癌筛查实施也要在医院社区一体化的医防融合机制下进行探索。首先要有政府主导，出台政策将慢性肝病筛查纳入公卫服务包，进行宣教提高居民对慢性肝病的普晓率。医联（共）体需要进行分级诊疗，从而提升基层医疗的服务能力，需要项目牵引，例如彩虹计划，还要进行社区健康档案和医院病例共享。 2、慢性肝病筛查与肝癌监测 对于都县10001名18-65岁居民进行筛查发现，脂肪肝者占28.2%，HBsAg阳性者占13.9%，中度以上肝纤维化者占7.7%，1390例筛查异常，诊疗依从率为75.5%，174（16.5%）人进行随访管理，可见随访率较低，随访管理较为困难。因此，为完成5年生存率提升15%的目标，应加强随访管理。HBV-HCC全程管理需要进行三级预防，一级预防是母婴阻断，二级预防是肝炎-肝硬化筛查早诊治，三级预防是肝癌早诊、早治。 肝癌早期诊断 HCC演变过程会出现形态学变化、血管增生、代谢变化、结构变化、分子表达、细胞功能损害等一系列改变[5-7]，临床可通过下列方法，发现这些变化，对肝硬化结节、早癌进行鉴别。 1、影像学技术 磁共振技术为肝癌筛查打下了很好的早诊基础，肝硬化患者一般不做CT，而是采用磁共振普美显增强造影。一项研究纳入52例经病理证实的肝癌患者，接受了普美显增强MRI和三相动态多层螺旋CT检查，评估敏感性和特异性。结果显示，普美显增强MRI动态期与肝胆期相，具有更清晰的肝脏成像，对小于1.5cm的病灶敏感性和精确度显著提高。 2、血液学技术 临床常用血清肿瘤标志物，医院常规做的是甲胎蛋白（AFP）、血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKAⅡ），这些指标的检测大大提升了早癌的诊断率。AFP对早癌的灵敏度为30%-40%，在AFP阴性的患者当中，通过三个标志物的联合算法以及性别、年龄计算出GALAD模型，可以帮助识别早期肝癌患者。 3、液体活检技术 miRNA：千例大样本、多中心研究筛选并验证了血浆7个miRNA标志物，结果显示，其诊断肝癌灵敏度提升30%，对AFP阴性肝癌的敏感性和特异性分别为77.7%和84.5%[8]。 cfDNA全基因组测序：可以作为早期预警，若应用在诊疗方面仍有一定距离[9]。 总之，肝癌的筛查早诊做起来尚有难度，肝癌的防治目标艰巨，医院管理肝病患者尚有漏洞，社区管理仍空缺，医院社区一体化的医防融合肝癌防治模式需要进一步摸索。我国肝癌筛查模型和早期诊断仍具有很大挑战，需要不断去探索实践，应对挑战。 讨论环节 中山大学附属第三医院刘波教授：郭教授在早筛早检方面有方法、有措施，经过学习获益匪浅；积极向周围医生和学生宣传早筛早检策略，可以为肝癌防治贡献自己的力量。 中山大学肿瘤防治中心张耀军教授：早诊早筛的主体除了医生以外，更大一部分是肝癌高危人群，因此，提高主体依从性是早诊早筛面临的重要举措。非肝病专业医生及肝癌高危人群对早诊早筛措施的重要性不明确，需要大力宣传，医联（共）体分级诊疗模式应大力推广。早诊早筛后如何进行规范化治疗，需要政府及专业医生进行多方思考，包括病人不自知患有肝病、体检项目不包括乙肝常规筛查，不能早期发现高危人群，这就需要政府加大对普通民众体检及肝病的筛查支持。 参考文献 上下滑动查看 简介 郭亚兵 教授 ●南方医科大学南方医院肝脏肿瘤中心病区主任，教授 ●南方医院肝脏肿瘤多学科专家组（MDT）负责人 ●广东省基层医药学会肝癌防治专委会主任委员 ●广东省医师协会肝脏病分会副主任委员 ●中国临床肿瘤学和（CSCO）肝癌专家委员会委员 ●中华医学会肝脏病分会肝癌专家委员会委员 ●从事肝脏病学和传染病学的临床、教学和科研工作30余年 ●作为PI主持或参与国际多中心肝癌临床试验研究60余项 ●2003年带队支援北京“小汤山”，2020年广东首批援鄂医疗队队长 整理/肝癌在线 审校/郭亚兵教授 E N D 本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。 球分享 球点赞 球在看
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