中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）解读

2019年6月27-29日，以“新急诊 新规范 新教育”为主题的中国医药教育协会急诊医学教育年会暨第一届中国急诊医学教育国际发展论坛暨第二届北京大学国际复苏论坛在北京举办。

在会议期间，北的温伟教授为参会者解读了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）。

背景介绍

绝大多数的急性心力衰竭（AHF）首诊救治于急诊，住院的病死率仅为3%，5个月再住院率50%，5年病死率为60%。但是大部分患者在病情相对稳定后也有可能留滞在急诊，目前急诊对于AHF的诊治欠缺规范。

因此，在充分考虑了中国社会的医疗现状及与之相对应的临床实践后，制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）。既放眼前沿学术进展、追求先进的科学性，又立足于传统理论的传承、寻求接地气的可操作性；既对大型综合医院急诊科的医疗实践有启发，也对中小医院的急诊科（室）的临床救助有帮助和指导。

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损的一组临床综合征。病理生理学特征一般为肺淤血和(或)体循环淤血组织器官低灌注。主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)和液体潴留(外周水肿)。

急性心力衰竭(AHF)指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征(呼吸困难、疲乏、水肿等)并伴有血浆利钠肽水平的升高。一般为急性起病(先前不知有心功能不全病史)或慢性心力衰蝎急性失代偿(ADHF,约占70%-80%)，临床上急性左心衰竭最为常见。

病因和诱发因素

在面对急性心力衰竭患者时，我们要辨别出导致心衰的病因和诱发因素，这样才能有针对性的给予治疗方案。

常见的病因和诱发因素主要有以下几种：

1.急性冠脉综合征(ACS)

2.心动过速(例如房颤、室速等)或心动过缓

3.高血压危象

4.感染（肺炎、病毒性心肌类、感染性心内膜炎、脓毒症等）)

5.药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药物、具心脏毒性的化疗药物等)

6.慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞

7.交感神经张力增高，应激性心肌病

8.代谢/激素水平变化(如甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、妊娠、围产期、产重贫血等）

9.急性机械性损伤、ACS并发心脏破裂(游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂或乳头肌急性功能不全)、胸部外伤、心脏介人、急性原发性或继发于感染性心内膜炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层等等

但是在临床中，病因和诱因相互重叠，难以断然区分

初步评估及处理

急诊对于心衰患者的处理往往与病房及门诊不同。因为急诊接诊的患者通常状况都比较紧急，并且常以症状为主诉。

因此，急诊的大夫往往是通过患者呈现的临床表现、体征以及一些简单的检查来进行初始的评估。

AHF临床表现

肺循环淤血主要表现为呼吸苦难。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，咳嗽并咯(粉红色)泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或(和)S4奔马律。

体循环淤血主要体征有颈静脉充盈、外周水肿、肝淤血肿大伴压痛，患者通常肝颈静脉回流征表现为阳性，胃肠淤血-体征表现为腹胀、纳差，同时还会有腹腔积液的存在。

呼吸衰竭通常是动脉血氧分压(PaO₂)降低，在静息状态吸空气时PaO₂<60mmHg，同时伴或者不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)的增高(>50mmHg)。

组织器官低灌注时一般有低血压(收缩压<90mmHg)，患者往往四肢皮肤湿冷，有少尿(尿量<0.5ml/kg·h)、意识模糊、头晕的症状。

在无低血容量时，收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg持续≥30min，或需血管活性药才能维持收缩压>90mmHg一般是心源性休克的表现。心脏指数显著降低，肺淤血或左室充盈压升高也为组织器官低灌注表现。

AHF的初始评估推荐意见建议

通过初始的临床表现和体征还有基础的化验检查，能够初步分辨出这个病人是以左心衰为主还是右心衰为主还有患者的病情严重程度。指南中对AHF的初始评估进行了推荐。

• 从院前开始就应启动评估、诊断(如心电图、血利钠肽检测)与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持；

• 尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和(或)CCU/ICU的大中型医院；

• 到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环或呼吸支持；

• 迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素,并尽早处理。

以上建议级别均为Ⅰ级建议。

AHF的诊断

AHF的诊断

在对AHF有了初步的评估后，为了进一步明确诊断，可以通过以下的几种检查方式和化验结果来帮助进行临床诊断：

1. 通过询问病史与患者的临床表现进行诊断。患者可能既往有基础心脏病史和(或)心力衰竭史，或夜间有阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。体格检查时听诊两肺是否有湿啰音伴或不伴哮鸣音，是否有S3或(和)S4奔马律。

2. 心脏生物学标记物检查。利钠肽(NPs)为血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体，可以帮助诊断。肌钙蛋白I/T(cTnI/T)对AMI的诊断有明确意义,也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断(有条件者最好行床旁即时检[POCT])。

3. 心电图

4. 胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。若条件允许,也可尽早行肺部CT检查。全面评估淤血和(或)低灌注的表现；

5. 超声心动图应当早期(最好在入院24-48h内)检查。有条件者，可行床旁急诊肺部超声检查。

6. 动脉血气分析不仅能够确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。

7. 乳酸(Lac)也是重要的化验结果之一。高乳酸血症是急重症病人氧代谢障碍的结果，提示存在组织缺氧,且在器官功能障碍早期即可出现。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关。组织缺氧与低灌注虽不能等同视之，但多数情况下二者是直接关联的，临床上，与尿量和部分体征相比较.血乳酸是更好反映组织低灌注的替代指标。

8. 其他实验室检查，如全血细胞计数、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素(TSH)等；怀疑肺血栓栓塞的病人应完善D-二聚体(D-dimer)；怀疑合并肺部感染的病人应完善降钙素原(PCT)检测；新的有前景的标记物sST2、copeptin(和肽素)等；急性肾损伤早期标志物：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C,简称胱抑素C）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)

AHF的分型与分级

主要提出了两种分型方式，第一种是根据淤血和外周脏器低灌注的临床表现分型，第二种是根据射血分数分型。

根据淤血和外周脏器低灌注的临床表现分型

分型	外周低灌注	淤血
暖而干型	-	-
暖而湿型	-	+
冷而干型	+	-
冷而湿型	+	+

在这四种类型中，最严重的为冷而湿型，急诊最常见的为暖而湿型，最难处理的为冷而湿型。这种分型方式，通过分“冷暖湿干”与病人的与血流动力学相对应，便于临床处理。

根据射血分数的分型通常是用于慢性心衰的分型，但是在急性心衰的治疗中也有一定的意义。

根据射血分数分型

LAE=左心房扩大；LVH=左心室肥厚

钠尿肽水平升高：bBNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞pg/ml

*收缩压＜90mmHg为低血压性AHF，仅少数患者，约5%。低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。

推荐意见建议

• AHF的“冷暖湿干”临床分型简介，与血流动力学相对应，便于快速应用；

• 基于病人临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施。

推荐级别Ⅰ级。

AHF的监测

指南中对与AHF的监测也进行了推荐。推荐意见建议：

• 应用无创方法严密监测AHF病人的心率和心律呼吸频率SpO₂和血压；

• 控制与记录出入液量，每日称重,反复评估病人的容量状态、淤血证据；

• 监测肾功能和电解质。

建议级别Ⅰ级。

关于有创血流动力学的监测，在血流动力学状态不稳定的患者中是Ⅱa级别的推荐；虽然中心静脉压（CVP）近些年备受质疑，但是很多医生仍将它作为一种检测手段。本指南推荐中指出CVP不应作为常规检测手段。[推荐级别Ⅱb级]

AHF的治疗

AHF的治疗目标和原则

AHF的治疗分为两大阶段，早期阶段与后续阶段，两个阶段有不同的治疗目标。

早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能为主要治疗目标。后续需要进一步明确心力衰竭的病因和诱因、给予相应处理，控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划,改善远期预后。

推荐意见

AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略[Ⅰ级推荐, C级证据]

不管是哪个阶段，AHF的治疗原则最主要的就是减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能，同时也要积极去除诱因，治疗原发病变。对于疑诊AHF的病人，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

在处理患者的过程中，患者的体位通常要保持坐位双下肢下垂，可以减轻肺血量的25%。

AHF的治疗

对于AHF患者的治疗最基础的就是一般的处理比如心电监护、建立静脉通道、舒适体位等。

氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO₂＜90%或PO₂＜60mmHg）的病人。当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。经积极治疗后病情仍积极恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气。建议级别Ⅰ级。（*不伴有低氧血症者，不常规给氧。）

对于所有疑似心源性休克的病人，尽早行超声心动图检查。对于ACS并发心源性休克的病人，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建。无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15-30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。以上推荐建议级别Ⅰ级。

静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的病人[推荐级别Ⅱb]。存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物者，首选去甲肾上腺素[推荐级别Ⅱb]。并且最好监测动脉内血压[推荐级别Ⅱa]；不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）[推荐级别Ⅲ]。根据病人的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克[推荐级别Ⅱb]。

在治疗AHF的同时，识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因也十分重要，不同的病因和诱因有不同的处理原则：

（1）STEMI或NSTEMI应积极进行再灌注治疗；

（2）高血压急症需要尽早应用血管扩张剂积极控制血压；

（3）心律失常时则需要药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常；

（4）急性心脏机械并发症应当在急诊给予机械循环支持；

（5）急性肺栓塞患者要给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。

除了针对病因诱因的治疗外，在治AHF时最常用的也就是药物治疗。常见的药物有利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、抗凝治疗药物、抗心律失常与抗心肌缺血药物、阿片类药物等等，我们需要根据患者的体征以及心衰的类型还有引起心衰的病因、诱因来决定给予患者何种药物进行治疗。

除了上述治疗之外，还有肾脏替代治疗以及其他机械辅助装置，需要通过判断患者的具体情况给予不同的治疗方式。

AHF病人出院标准

当患者已经接受过治疗后，满足下列条件的情况下可以考虑出院：

• 血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定24h；

• 已给病人制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案