规范化根管治疗--根管预备
根管治疗术
1.是控制根管内感染最常见，最有效的方法。
2.包括根管预备，消毒，充填三大步骤。
3.感染控制贯穿始终，预备是关键。
根管治疗的适应症
1.牙髓疾病。
2.根尖周病。
3.牙周-牙髓联合病变。
4.牙外伤。
5.某些非龋性牙体硬组织疾病。
6.需要摘除牙髓的牙齿。
根管治疗的非适应症
1.没有功能，也没有修复价值的牙齿。
2.牙周条件差，缺少足够牙周组织支持的牙齿。
3.疑为病灶感染的病源牙。
4.张口受限，无法实施治疗的操作。
5.患者全身不佳，患有全身严重的系统性疾病，无法耐受治疗。
6.患者不愿意接受根管治疗。
根管治疗的难易度分析
一种疾病治疗的成功率高低，直接取决于其治疗难度，治疗难度越大，则疗效越差，成功率就越低，反之亦然。
根管治疗的难度评估
对感染根管的正确评估
口腔状况:机体免疫力
患牙情况:位置，长度，缺损情况，牙周情况
感染根管的判断:活髓患牙，死髓患牙，再治疗患牙
根管系统的预测:拍x线片，必要时使用CBCT
签署知情同意书
感染根管类型及分级标准和分级依据:
I型根管(洁净根管)
1.因正畸，修复等治疗，需行根管治疗的活髓牙
2.意外穿髓
3.外伤漏髓早期
4.隐裂活髓牙
II级根管（非感染性根管）
1.去龋未尽穿髓
2.急性牙髓炎早期
3.冠髓局限性部分坏死
III级根管(感染根管)
1.急性牙髓炎晚期
2.慢性牙髓炎
3.牙髓坏死
4.急性根尖周炎
5.无症状慢性根尖周炎
IV级根管(严重感染根管)
1.慢性根尖周炎伴根尖周病，病损较大
2.慢性根尖周炎伴根尖吸收
3.慢性根尖周炎伴瘘道
4.慢性根尖周炎伴髓腔暴露
5.慢性根尖周炎急性发作
6.根管治疗失败的患牙
活髓患牙:根管深部尚未感染
治疗方法:去髓术
原则:避免医源性感染
死髓患牙:感染严重，生物膜形式
治疗方法:根管治疗
原则:彻底清创
再治疗患牙:感染控制不足引起
治疗方法:根管再治疗或根管外科手术
原则:有效控制感染
根管再治疗，充的不严实的牙，比较好处理，如果是充的很严实的牙，要小心了，根管情况有可能比较特殊，存在有特异性。
术前x线片，预测根管系统。
根管预备
根管预备的目标:
1.生物学目标，通过机械的方法，清除根管系统内的感染牙髓组织，致病微生物及其代谢产物。
2.机械力学目标，将根管系统预备成一定的形态，以利于根管的冲洗和充填。
橡皮障隔离很重要，加上规范化的操作步骤。
开髓术:去龋、开髓
根管探查:寻找根管口，根管疏通
根管长度的确定，根管扩大，成型。
熟悉髓腔和根管解剖
髓腔与外形相似
髓室--牙冠
根管--牙根
增龄性变化
龋齿，外伤，磨损等刺激
髓室变小，根管变细。
理解髓腔变小的意义
后牙:牙本质在髓室底部形成最多，避免底穿。
前牙:牙本质在切缘处形成最多，避免侧穿。
理解髓腔空间扩大
最常见的情况是牙内吸收，多发生在单个牙，一般无自觉症状，当吸收接近牙表面可见粉红色斑点，x线片可见髓腔较明显的透射区。
开髓的要求:
1.去除整个髓腔的内容物，
2.确保直视根管口和完整的髓室底。
开髓和进入髓腔
上颌切牙
1.舌面窝的中央下钻，与舌面垂直。
2.达釉牙本质界，钻与牙长轴平行，向深层钻入。
3.明显的落空感
4.根据髓腔大小，揭净髓室顶。
上颌尖牙
1.圆三角形，舌面窝的中央，近远中边缘脊之间。
2.顶在舌隆突处，两边分别于近远中边缘脊平行。
注意事项:
钻到釉牙本质界时，立即改变钻针方向，否则形成唇侧台阶，或出现颈部侧穿。
开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角的暴露不充分，而遗留牙髓（会导致牙体变色）
下颌前牙
（注意双根管，舌侧1唇侧1）
1.椭圆形，位于舌面窝中央。
2.舌面窝的中央下钻，与舌面垂直。
3.达釉牙本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入，明显落空感。
4.揭去髓顶，修整洞型。
上颌前磨牙
1.长椭圆形，外形与颈部横断面处的髓室外形相似。
2.颊舌径，为颊舌三角脊中点之间的距离，近远中径为咬合面近远中的1/3。
3.咬合面中央下钻，向颊舌向扩展。
4.颊角或舌角开髓。
下颌前磨牙
1.近中颊尖下钻，椭圆形，颊三角脊中下部。
2.咬合面近中颊尖下钻，钻针与牙体长轴一致。
3.穿通髓腔，揭去髓顶，修整洞型。
（下4根管比较复杂）
注意事项:
1.将髓角误认为根管口。
2.钻针与牙根长轴不一致，近远中侧穿。
3.过大破坏牙体组织。
上颌磨牙
1.钝圆三角形，顶在腭侧，底在颊侧，远中边在斜嵴近中，与斜嵴平行，近中边与近中脊平行。
2.中央窝下钻，颊舌向扩展，形成开髓洞型，在近中尖处开髓，揭髓顶，检查修整洞型。
下颌磨牙
1.钝圆长方形，咬合面近远中径偏颊侧。
2.近中边稍长，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上。
3.舌侧洞缘在中央沟。
4.中央窝下钻，向近远中，颊舌向扩展，穿通近中或远中髓角。
5.揭去髓室顶，检查修整洞型。
注意事项:
1.髓室顶揭除完全，不能只去除髓角处的髓室顶。
2.开髓点正确，避免底穿，或过大破坏健康牙体组织。
3.钻针方向和牙体长轴一致。
（术前读片，感觉不对及时调整）
开髓过程中可能出现的问题:
对原有修复物的伤害: 绷瓷，侧穿。金属冠要开很大，才能看到里面的情况。
必须拆除牙冠修复体的指征：
1.修复体问题，牙冠修复体不完好，二类洞，邻面探针能钩进去。
2.治疗方案中计划重新修复患牙。
3.患牙问题，修复体下方牙体组织龋坏。
4.髓腔进入途中发现牙体硬组织裂纹，修复体下方天然牙有扭转，倾斜或错位。
5.髓腔壁穿孔，需要确定患牙能否保留。
6.操作困难，进入方向难以确定，髓腔或根管口钙化。
需要保留修复体，需要遵循以下步骤:
1.术前告知患者有崩瓷或拆冠的可能性，征得患者同意。
2.仔细阅读x线片。（金属修复体CT会有伪影）
3.为了不妨碍对患牙冠，根角度的判断，髓腔进入操作时可先不上橡皮障。
4.利用显微镜等放大设备。
5.钻磨牙冠时，采用新而锐利的金刚砂钻针，在水喷雾冷却下，轻施力，间断磨除。
根管探查和初通
（初通上段探查，不要探查根尖）
1.6#——15#不锈钢K挫或C挫。
2.工作尖预弯。
3.无根向压力轻轻旋转进入。
4.逐步深入，根管入口处理。
5.手感法初测根管工作长度（小号挫）
6.仔细寻找所有根管，防止根管遗漏。
7.根管显微镜的使用。
（8灰，10紫，在根管探查初通常用）
a.捻法（无根向压力）
b.挫法（上下提拉活塞运动）
21mm，25mm，常用
（10号K挫，尖端是0.1mm，每增加1mm，直径增加0.02mm）
检查器械，量长度，看是不是16mm，如果变短了，那肯定是断了。
1.中心性:
髓室底一般与CEJ（釉牙骨质界）处于同一水平，在此水平髓室底位于牙根的中心。
2.同心性:
在CEJ水平，牙根外表面横截面形态与髓室形态类似于同心圆，且环周各点髓室壁厚相等。
3.FL——髓室底
FWJ——髓室底壁连接处
4.根发育融合线（DRFL）
根管口暗色的连线。
5.除上颌磨牙外，所有牙齿的观察结果如下:
如果在髓室底的中心，沿近远中方向画一条直线，则线两边的根管口与直线的垂直距离相等。
以下是关于所有牙齿的观察结果:
1.髓室底（FL）的颜色总是比周围的牙本质颜色壁深。
2.这种颜色的差异创造了一个独特的连接，在髓室壁和髓室底相连(FWJ)。
3.根管的开口总是位于髓室壁与髓室底的交界处。
4.根管的开口位于底壁交界处的夹角上。
5.如果存在根管口，这些根管口位于根发育融合线(DRFL)的末端。
6.根发育融合线，比髓室底颜色深。
7.修复性牙本质或钙化物较髓室底颜色浅，常使髓室底和根管口模糊不清。
规律总结:
1.对称性规律一
除上颌磨牙外，根管口与通过髓室中心沿近远中方向，画出的线等距。
2.对称性规律二
除上颌磨牙外，根管口与通过髓室中心，沿近远中方向画出的线垂直。
3.颜色变化规律
髓室底的颜色总是比髓室壁的颜色深
4.根管口规律一
根管口始终位于髓室壁与髓室底的交界处。
5.根管口规律二
根管口位于髓室壁与髓室底的夹角上。
6.根管口规律三
根管的孔口位于根发育融合线的末端。
显微定位（MB2,断根等等)。
要有分段思维，上2/3，下1/3分为两部分，
上段探查不要急，要敞开到位。x线片可测量，一般1:1，测量后减3--4mm为工作长度，先清理顺畅，然后再进行下1/3的预备，特别是细小狭窄的根管。
根管预备的现代理念:
工作长度，工作宽度，预备锥度。
1.工作长度的确定
定义:
从冠部参照点到根管预备和充填的终点。参考点的位置要固定，确切。（如选颊尖，要硬一些，作为起点）
牙本质——牙骨质界
生理性根尖孔（作为止点）
根尖缩窄
根尖最小直径
电测法和X线法测工作长度
2.工作宽度
定义:
根管应被扩大的程度。
初尖锉（IAF）
到达牙齿工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根挫，即初始工作宽度。
主尖锉（MAF)
根尖部预备的最大号根管挫，即终末工作宽度。
工作宽度的生物学基础:
根尖孔的大小，根尖孔的形态。
1.根尖孔的大小
体外研究证明，根尖孔的大小，常存在增龄性变化，并且与根尖周病变存在与否有关。根尖区牙骨质的沉积随年龄的增大而逐渐增加，根尖孔的直径也会增加。
Kutter测得年轻恒牙解剖根尖孔的平均直径为0.502mm，而老年恒牙为0.681mm。
2.根尖孔的形态
根尖孔的形态变异较大，可以通过根尖横断面形态来进行描述，圆形，椭圆形，长椭圆，扁形，不规则形。
由于根管切削器械的横断面多为圆形，根管形态的变异，使根管预备宽度的确定变得更为复杂。
三种不同的工作宽度确定方式:
1.主尖锉比初尖锉大3个号（Crossman原则）。
2.按相关标准确定工作宽度。
3.当根尖预备的终止点设定为解剖根尖孔时，维持解剖根尖孔的大小不变。
预备锥度
锥度:将根管预备成漏斗状的形态。
根管预备器械锥度大于ISO标准(2%)，达到4%或6%，预备后的根管成明显的漏斗形，便于根管清理和充填。
大锥度牙胶:
4%（小锥），6%（大椎）。
根管扩大，成型
标准法:适用于直根管，前牙还行，因根尖1/3弯曲的多，现已淘汰。
不锈钢标准器械常用方法:
改良逐步后退法
镍钛非标准器械常采用冠向下法（临床常用）和逐步深入法。
逐步深入法，根据非标准镍钛大锥度预备器械的设计不同，其操作方法有所不同，建议大家熟读说明书，按照设定的参数操作，在不熟练的情况下，不要随意改变参数后操作。
细的根管用10号挫，G钻敞开，类似开口挫，
此法根部碎屑不易清理干净。
冠向下法——非标锥度镍钛根管器械
（注意:旋转运动，不可向根方加大力）
镍钛器械的优越性:
1.根管清理彻底。
2.根管成型理想。
3.根尖偏移率较低。
4.有利于根管冲洗，消毒和充填。
5.约诊间痛和术后疼痛少。
6.技术较容易为临床医生掌握。
7.相当于逐步后退法系统，省时省力。
冠向下法的特点:
1.核心是用大号器械为小号器械向根尖区深入提供空间。
2.先使用直径较大的器械进行根冠部预备，然后再用直径较小的器械逐步深入根尖区，临床多采用非ISO标准的机动镍钛器械完成预备。
开口挫，跟机钻一样，不要向下用力，加压，开口挫只是敞开根管上端。
冠向下法的优点:
1.先行去除根管冠部阻力，获得进入根尖部。
2.根管的良好通道，测量根管工作长度更准确。
3.预备手感更好，有助于器械控制和进入根尖区。
4.大部分感染物已于根管上部预备时先行去除，旋转运动避免了活塞效应，根尖碎屑推出较少，术后并发症降低。
5.根管上部敞开，有利于冲洗液进入根管深部。
镍钛机械不要多次提拉，顶多提拉3~4次，如不能清理，可用回挫（上一号挫K挫）获得通畅，镍钛器械在通畅的根管内是不容易断的。
常见问题及防治策略
开髓及进入髓腔操作中常见问题
1.进入髓腔前牙体预备不到位。
2.未去净龋坏，未去除薄壁弱尖和无机釉质，
未去除牙冠修复体。
3.未能建立进入根管的合适通路，髓腔入路预备不足。
4.遗漏根管，根管预备困难，预备过度。
5.牙冠钻入方向错误。
6.髓腔暴露不充分，过度去除牙体组织。
7.对患牙带有修复体的潜在问题认识不足。
8.操作视野差，侧穿，底穿。
9.治疗牙齿错误。
髓腔预备不足或过度
1.入路预备不足（遗漏根管，带状穿孔）
2.髓腔预备过度（底穿侧穿，“啤酒样”髓腔）
处理：
1.预备不足:较容易解决，入路的补充预备，贯穿始终。
2.预备过度:评估，设计合理的修复体，减少折裂的风险。
预防:
1.术前认真读片。
2.牢记标准入口洞形。
3.严格遵守操作原则。
4.不断积累经验。
遗漏根管
1.根尖X线片的重要性。
2.偏移投照技术。
3.牙科显微镜辅助定位。
处理:
1.首先重新根管定位，清创和充填。
2.不建议未处理遗漏根管情况下行根尖手术。
预防:
1.熟悉随腔解剖。
2.认真研读术前x线片。
3.术中细心探查。
4.额外，变异根管的发现。
（你认为这颗牙有MB2，那么这颗牙就很可能有MB2，上6MB2的发生率在90%以上。
髓腔壁穿孔
定义:在髓腔进入过程中，由于医源性原因使髓腔和牙齿外表面意外穿通的情况。
原因:
术前准备不足，未把握髓室和根管的位置，方向，钙化程度等信息。
处理:
1.及时定位并修补。
2.高于牙槽嵴顶髓腔内修补。
3.低于牙槽嵴顶和牙周膜相连，定位，止血，修补，建议使用显微镜。
4.材料首选MTA。
预防:
1.熟悉髓腔解剖。
2.充分读片。
3.随时调整方向。
4.术中及时插诊断丝确认。
治疗牙齿错误:
1.磨错牙，开错髓。
2.治疗过程中发现。
3.治疗后症状未缓解发现。
4.原因。
5.误诊误治导致。
6.应该治疗左下颌4，橡皮障上成左下颌5给治疗了。
（第一次来，疼痛解决了，就很容易获得患者信任）。
预防:
1.诊断前多方证据，互相印证，符合逻辑，建立正确的判断。
2.临床上不能明确诊断，等待和观察时首选最佳措施。
3.对容易操作错误的牙齿，反复核对，及时做标记，确定牙位。
针对细小弯曲根管防治策略:
1.首先建立直线通路。
2.初尖挫能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察思考。
3.非镍钛器械尖部预弯。
4.使用超声器械，挫尖预弯。（预弯器）
5.一旦细小根管挫越过弯曲部，不要将挫完全提出，要做1~2mm的上下提拉，直到阻力消失，保证下一号挫能顺利进入。
6.使用25#以下的小号挫到达根尖区。
（25#很难预弯）
7.保持髓腔及根管内有冲洗液。
针对钙化根管
1.建议在根管显微镜下操作。
2.钙化根管口的定位（区分黑色的髓室底和白色的修复性牙本质）
3.小号挫通畅根管，谨慎使用机用根管钻。
4.超声器械（建议使用）
5.谨慎封EDTA(严格掌握时间)(不建议封EDTA)
小号挫根管疏通时可占少许EDTA。
针对c型根管
1.建议在根管显微镜下操作。
2.10#，15#K挫插入根管，探查根管的形态，直径和走向。
3.当根管口呈连续的c形时，插入诊断挫2~4个，仔细探查，避免遗漏根管。
4.研究表明，C型根管系统的近舌及远中根管，可以进行常规根管预备，峡区的预备不可超过25#，否则容易发生带状穿孔。
关于术后反应的预防
微生物学的角度
1.尽量避免将感染碎屑推出根尖孔。
2.尽可能一次完成根管的机械化学预备。（活随患牙）
3.尽可能采用具有抗菌活性的根管内封药。
4.避免无谓的开放，防止微生物造成根管系统的二次感染。
5.重视无菌操作。
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