第二周笔记1 西学中一班 李晓东
第五节 病势 表里上下
视频一
跟大家讲疾病的病机学。认识一个疾病啊，它有几个特征，他有病势、病性、病位，这是我们疾病的病机上对疾病认识的三个重要概念，它的病势是什么，病性是什么，病位是什么，然后再讲正气相争，疾病传变。那么我们先说他的病势，就是这个疾病的趋势。这个疾病的趋势就由我们人体的气化确定。其实我们一个活人，他要有什么气的运动变化，它的气的运动变化表现为升降浮沉。那么从他的病势上来讲，他的表现了什么？升降浮沉等不同的表现。具体的说到病位上病势上，有表里的区别。这是第一个。所谓的表，六经，它是太阳的卫气营血，是卫分，这是太阳。表里，六经的太阳和卫气营血辩证的卫分都是表。然后呢，六经多了个少阳半表半秒。阳明以后都是里证？ 而气血精津液的的气分，这个属于阳明，营血分都是里证。表里就代表出入，我们讲升降出入，升降出入，出表入里。这第一个病势，这个病势要出表吗？还是要入里？举个例子，病势的影响，感冒以后表做邪脉就浮。为什么他脉浮呢？因为桡动脉波动更高体表，随后要发热汗出，所以他脉浮。这就是他的病势，为了让它更快的发热，汗出，汗出而紧，加麻黄，汗出以后脉正常。生病感冒本身应该脉浮。但是脉不浮，沉下去了。这不对了吧，加附子，把它给托起来，这就是麻黄附子干草汤。然后疾病属表就缓解了。这是病势的表里，对吧？第二个是上下。也就是我们的三焦辨证，三焦辨证辨的就是上焦中焦下焦。关键就是去法上去法下，中间是一个沟通的地方，它就代表我们的升降。我们经常用牛膝、积实，生麻等等都是调节升降的药，肝阳上亢，气机上升，对吧，下去上升，呜呜，肝阳上亢。还有宗气下陷。这都是升降的问题。所以在病势上，第一就是表里，第二就是上下。人嘛，就是分内外上下嘛，对吧，内外就是表里，然后分上下两截，当然这上下两截很复杂，什么上面法天，下面法地，地天气交等等，说的很复杂。大概是分了上下两截，和表里两个方位。所以我们脉学看到了浮沉长短就看这个，浮沉是看表里，长短是看升降。比如寸脉短，宗气下陷要上行，寸脉很长，肝阳上亢要潜降。脉学也是这样子的，摸脉就这么来看。这是它的病势的问题，但是恰恰我们八纲辨证里面没有上下，只有表里，虽然表里上下对吧，六经、营血、卫气、八纲、三焦都进去了。三焦不光是外感啊内伤有时侯也需要三焦辨证，就是因为它在病势，这也是三焦的最大的长处。六经卫气营血不一样，它们在病位，它在六经的哪一条经？第二个它在卫气营血的哪一个部分，第三个他在五脏六腑的哪一藏。脏腑辨证，哪个脏哪个腑，脏腑、六经、卫气营血，这是病位。脏腑六经卫气营血这是确定病位，由于卫气营血可以很好地融入我们的六经辨证中，卫分证是太阳病，气分证是阳明病，营血分是少阴、厥阴病。气虚的还有什么？太阴病，气嘛，实则阳明，虚则太阴。营血分少阴、厥阴，卫分证太阳，它很好融入进去，所以便秘的话病位其实就是什么，六经和脏腑，六经和脏腑又是通的。所以你确定病位是很容易的。当然有时候你连一条哪个经都找不出来，五脏六腑病因在哪儿你都整不出来，你就很困难，六经他要传变的，而脏腑，它有一个什么?深刻?迟缓。这是五行立极的问题，你可能不一定很熟悉，但是基本上你要知道，我们看一个疾病有病势，表里上下，只是即便是往表走，往里走，出表还是内陷，上空还是下线。第二个是病性寒热虚实。第三个病位，六经脏腑。这是对疾病一个基本认识，我们所需要的。一个办法。
视频二
学生问:今天您出门诊的时候，看您讲清暑益气汤的时候，有一个瓶颈在哪儿呢？嗯，就是我们在看病的时候只发现哦，他有什么什么样的脉，就比如说他脉不够，然后我们对他有气虚的症状，然后我要升压补气，然后他有心（ ）的症状呢，我们要养心，然后通过他有阴火的症状，我们要泄火，zhe xie啊，黄柏啊，但是它这个补气的背后，它体现了什么样的中医和生理，通过他养心的背后有什么样的中医和生理，嗯，通过他泻阴火的背后有什么样的机理，这五项我们没有办法给他完全用一个中医病生理来贯穿起来，没有这一条轴儿把这几个贯穿起来，否则的话就像就只看见局部，只知心啊肝啊脾啊，没有一条主线连起来，
老师答:嗯，好，他这个病人为什么辨证出现问题，因为这个病人有呼吸道的症状。对吧，有短气，有嗓子不舒服，这个说话这个声音哑，对吧，有心脏的症状，心慌心悸对不对，然后还有这个胃的症状，有腹胀，上腹的胀满，嗳气打嗝等等，这个病人的话，为什么会出现，你们会出现在辩证上出现这种说法。他的原因是什么，他的原因就在于您把湿气症状落到什么，落到脏腑上去了，落到肺的症状，你就想到这个肺气虚补肺气，有心的症状，就想到这个养心，有胃的症状，厚朴生姜半夏甘草人参汤，补气除胀等等。这在诊断的时候，我们知道一个诊断是由哪些方面组成。一个诊断病因太多了。病因病势病性病位四方面组成。病因，中医讲的病因和西医的病因不一样，中医讲的病因既包含了真正的病因，又包含了诱因，诱发疾病的因素，比如说伤寒，被风吹了，对吧，他也会在病因里头，还有一个什么呢？这个病理产物，它也归到病因里头，气血痰饮水湿是病理产物。在西医还是病理产物，它也归到病理产物，病理产物是有疾病所导致的结果，但他同时是下一个疾病的原因，但是我们中医有什么统一的病因、诱因、病理产物归到病因里头。然后呢，頁正影响我们治疗的有三个东西，第一个病势，第二个病性，第三个病位，病性我相信大家都知道，你必需把病的寒热虚实，你要整吧，你寒热你也不懂，你虚实也不懂这个这个没法整的，寒热虚实在八纲对吧，然后我们就直接奔到哪里去了，落到病位去。病位是两种辨证方法，一个是脏附辨证，一个是六经辨证，你要么到心肝脾肺肾，要么太阳少阳阳明太阴少阴厥阴上去，对吧？六经气化，五行六极，这是我们病位的基本思想，这是除了六经气化、五行六极之外，还有两种辨证方法，哪种?三焦合并卫气营血，三焦讲的是什么？上焦、中焦、下焦，讲什么？讲升降，掉到下焦要提起来，冲到上焦要降下去。卫气营血讲的是什么？出入嘛，三焦卫气营血辨证辨的是什么？辨的是升降出入，在你确定一个疾病症状之前，这个病的病势是我们统一处方的一个关健。这个病人我们一看到就知道他出纳不够，因为他的出纳不够，他宗气下陷，对吧，他的病势是什么?病势是向下的。我们要用升气的药，他现在心脏还是心脏蹦蹦跳啊，他就非常的厉害，呼吸短气，他嗓子也不舒服了，因为他气上不去，对吧，宗气下陷，让他的宗气上升，我们讲太阳阳明对吧，他就是腹胀啊打饱嗝啊这些。清暑益气汤就出来了，所有的症状就统一在一起了，心的症状，肺的症状，脾的症状，全部就一统。而我们我们现有的这种辩证方法，大家一定要知道一个什么，一定要知道我们的卫气营血和三焦，他最擅长的是确定疾病的病史，因为疾病的升降出入来去，确定了你选择药物的什么升降浮沉。这个方向定了之后，你再来说，你这个人是有偏寒、偏热、偏虚、偏实，然后决定什么，他始发这个疾病的是哪一条经，或者始发这个疾病的什么?那一脏，对吧，形质病，五行立极气化病，六经气化，所以你一定这几种辩证方法它是不矛盾的，如何把它统一起来，这是非常关键。你只有明确这个病势，你的处方的配伍才是非常的什么充满生气，你明确了这个病势，他宗气下陷，病势向下，我要升气，用shen er，用柴胡，要用黄芪，要用人参，这些药，对吧，当然你也可以用党参等等，都无所谓了，然后你说，哦，这个病偏热嘛，怎么办？心火用黄连，肾火用黄柏，肝火用黄芩，对吧，如果偏凉可以补，我再用点温热的药嘛，上点桂枝嘛，等等。哦，这个病人如果虚的明显。30g人参啊，白术啊，这个人有实啊，大便不解加枳实啊，加陈皮啊，加青皮啊，这个宗气下陷定位定在什么？太阴脾，对吧，日久可以伤肾呢?那就上补肾的药了，山药、地黄，这是什么?张景岳的补阴益气煎嘛，对吧，啊这个人还有木克土嘛，我们加强一下舒肝的药嘛，来点郁金啊等等，说明你就非常非常灵活，我们关键是没有把这些症状统一起来，就看到他心肝脾胃肾的症状，然后你就会开出各种方，这是不对的，对的是什么？一个星期能够把他所有的改变给他合理的解释起来。所以你会发现我的处方里头去调节这个人体的升降出入的药物非常多，内经上说什么。以天地精神相往来，但是我们很少去考虑，我们能看到的人，你看到的就是他的这个人，但是你看不到他与天地精神相往来，所以你不知道他家是什么样的，周围的环境都在影响他，他也在影响周围的环境。这个卫气营血辩证，由卫分到血分他是主里的，由血分到卫分，它是主表的，新感伏邪就是这个区别，我们区别温病两大区别，一个是新感伏邪使用外入还是由内出表?所以它是一个病势，就讲的是什么出入，这个三焦辨证讲的是什么?升降。在上焦的用药要把它引下来，在下焦的用药要把它提上去，在上焦如果发一下就过去了，用_______，上焦入啥?中焦入啥?下焦入啥?所以他讲的非常清楚，就是上中下三焦，你就知道该怎么去治疗。如果一发就过去了，发了就完了，如果是气机上去呢，降下去，所以他讲的是什么？讲的是这个升降，为什么还要讲升降呢？你要记住，湿热病影响三焦，三焦辨证最适合治疗的是什么？湿热，温热病由气入血，卫气营血最擅长的是什么？温热，温病不外乎分为温热病与湿热，加湿不加湿，不加湿的代表作是什么？温热，湿热代表着是什么？温病条辨湿热病偏，还有温玉。温热是伏邪，因为新感由卫分到血分，它是什么，我们用温热病去辨，湿热病我们用新感，湿热病的伏邪，它仍然是从血分透到卫分，为什么这个湿热病伏邪都是热病呢?没有湿，它不容易伏，明白吗？这是伏邪湿热病非常多的一个重要原因。能伏下的一个，是最容易伏下的，一个是湿邪，一个是寒湿，那么湿和寒湿怎么回事啊？都是阴邪嘛。所以你知道卫气营血三焦辨证，八纲辨证，六经辨证，脏腑辨证，六经脏腑辨的是病位，卫气营血和三焦辨的是病势，八纲辨什么？寒热虚实，病性么，再加上病因，那个中医病理就齐了。
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