《探寻四逆散的奥秘》
文：一瀛
先发一个医案。
病家女，双关独大，余脉居中偏阴，舌淡红，稍黯，无苔。容易汗出，汗出后恶风，脚凉，后背凉，晚上要穿袜子睡觉。大便三四天一次，腹胀，睡眠浅。
我们医案群有分享这个医案，问问大家的思路。
我进一步问，脉浮还是沉？
答之，除了关脉顶手，余脉不浮。
我又问，脉短么？
答之，算短。
群里有出薏苡附子败酱散加小承气汤的，也有出桂枝汤加附子薏苡败酱散，加大承气汤的。
不过我的看法则不同。
医案看上去是表里同病，汗出恶风是典型桂枝汤的证，而三四天不大便，腹胀，看上去是典型的里证。如果不看脉，好像也在理。但脉双关独大，其余脉不浮，脉短。有了这个脉，大局就不是在表里同病了。而是气机闭阻，只是这闭阻没有严重到四肢厥逆那种程度。
人体有了规律，哪里有瘀堵，人体就会往那里聚集能量想把这瘀堵排出体外。双关独大，那就意味着中焦有瘀堵。至于是什么瘀堵，从双关独大，其余脉不浮，脉短，腹胀，推断是气机闭阻。落定于此，再去看病家的诸证。中焦气机闭阻，能量陷在中焦，以至于能量不能达表，同时能量也无法下行。能量不能达表，表的能量不够，那么汗出后恶风，脚凉，后背凉，晚上要穿袜子睡觉，自然就在情理之中。能量不能下行，那么三四天一次大便，腹胀，同样也是情理之中。
于是我给出的方案是四逆汤打底，加上从脉象上看居中偏阴，略加一点炮附子，同时加上桂枝和厚朴。
不过发出医案来，已经先给病家用桂枝汤加附子薏苡败酱散，加大承气汤，病家把药拿走了。
人家拿药的方子是桂枝、白芍、生姜、炙甘草、炮附子、薏苡仁、败酱草、大黄、厚朴、枳实和芒硝。我出的方子是柴胡、白芍、枳实、炙甘草、炮附子、厚朴和桂枝。
看上去，除了柴胡外，我出的方子里的其他药也涵盖在人家的那个方子里。
反正药已经拿走了，就静等服药反馈吧。
一个礼拜后复诊，用的这个方子是桂枝、白芍、生姜、炙甘草、炮附子、薏苡仁、败酱草、大黄、厚朴、枳实和芒硝，喝完药没有效果。来问我，能不能用我的那个方子。
我答之，可以。柴胡、白芍、枳实、炙甘草、炮附子、厚朴和桂枝。
拿药回去，三剂药后反馈，关脉没那么顶手了，之前三四天一次大便，现在大便正常了，一天一次，睡眠好转，腹胀还有一点点，还有有容易出汗，不敢吹空调。因为是盛夏嘛，容易出汗很正常。
从反馈来看，方向上对的。没有用大黄芒硝，枳实解决气机闭阻的大局，大便一天一次，腹胀好了很多。继续朝着这个方向走。复诊给出的方子是在原方的基础上加上当归、川芎和益母草。
群里有人再次把希彦老师讲的“要把以前的方证对应的思维，如有汗出用桂枝汤，有心烦喜呕，往来寒热用柴胡汤。这种点对点的线性思维，平面思维，换成能量思维，人体的运行思维。即会看到看起来乱七八糟，杂乱无章的证后面那个人体的合理的能量运行，那个一的东西。要把所有的混乱的人体的现象和证，找到那个内在的统一的逻辑的那个一。所以要换成能量的思维，要把所有的证读解为人体的能量运行。”贴上来，他说，“ 师姐，我自从看了你发的这句话，觉得非常核心非常重要，是学好古中医的超级秘诀，可惜我领会不深，也不太会用。”
直指这个方向前进。我觉得这是古中医的高级心法，立定于此，做突破。
来看看《伤寒论》318条：少阴病，四逆、其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草(炙) 枳实(破、水渍、炙干) 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
我们知道，有一种四肢厥逆（四肢冰冷）是气血虚到不能外达所致，这是四逆汤的方向。还有一种四肢厥逆是气机闭阻而不能外达所致，是四逆散的方向。
气机闭阻导致能量不能上升外达，上面以及表都能量弱，同时也不能下行，下面也能量弱。
那么其人或咳，或悸，就是这个人咳嗽，或者这个人心悸，都可以从身体层面解读到能量不能上升外达，那么咳嗽是可能的，因为气机闭阻引起肺气不宣，心悸是可能的，因为上面能量弱，津液虚也可能致心悸。下面能量弱，小便不利，或者腹中痛，以及或有腹泻且坠胀排不干净的滞重感，此为下重，都是可能的。都能延伸开来，比如汗出恶风，就是表津液虚的表现。比如下肢无力，也是下面能量弱的延伸。
怎么才能判断是四逆证？从方名来看是四逆证典型。不过，四逆是比较严重的闭阻，一般的情况下未必有。一般的四逆散证比如经常怕冷，比如手脚凉，比如遇热便燥热难安却又不耐寒。也常会显在脉上，脉会沉，因为气血不外达，尤以沉而短躁之脉为典型，能量被闭在里面了。
早两天闭目凝神时，琢磨四逆散这个方子，四味药组成，柴胡、枳实、白芍和炙甘草，其配比是1：1：1：1。若柴胡15g，枳实15g，白芍15g，炙甘草15g，一看，哇，破气厉害的枳实居然是主药，因为它最猛。15g柴胡没什么力道，15g白芍也没什么力道，炙甘草也是，但15g枳实就很猛了。猛者当剂量达到，它就成为这个方子的领导者，它说了算。
枳实破气厉害，它是领导者，那么四逆散适合破气滞，那对应的就是气滞重了，重到什么程度，重到气机闭阻，四肢厥逆。
可是又不能让它太猛，配置了白芍和炙甘草，白芍有酸收之力，为了拖住枳实破气的力道，使之缓一点柔一点，炙甘草除了建中，也能因其滋腻之性，就像枳实那把尖刀黏而钝一点。
柴胡是做什么用呢？柴胡升提发散开阔。枳实把闭阻的气破开，白芍和炙甘草使其破的力道缓一点，柔一点，钝一点，气往上走嘛，气轻往上走是气之天性。我觉得柴胡在此处是开道，把道路拓宽，让气的通道顺畅且开阔。
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