大家好，我是老康。
一个有温度的精神心理科医生。
最近大家的状况，不用问就能够猜到，有人阳了，有人正在赶往阳的路上，有人已经杨康。
阳了，最直接的感受是什么？
发烧难受呀，还用说嘛！
网上的段子直接调侃，要看去见太奶了。
我有个朋友用药非常谨慎，看完说明书还不够，还要来问我，问我的时候，甚至还拿着最新的文献来跟我聊。
我说，最近我忙的很，文献还不如你看的多，你不用请教我，我可以反过来请教你了。
他说，我有选择恐惧症，发热的时候，是用对乙酰氨基酚好，还是布洛芬好，我看的越多，越不知道怎么选？
你来说说吧。
说到近期的用药，不只是普通的朋友会有担心疑虑，更担心的我想是我们科那些长期使用精神类药物的患者。
面对一直反复发热的情况，应该选择什么药物退热呢？
这里建议使用乙酰氨基酚，或者清热解毒类中成药进行退热；不建议使用含阿司匹林、布洛芬成分的药物退热，因为它们可增加出血风险，还能使血锂浓度升高。
如果咳嗽的时候呢？
可选择含右美沙芬成分之外的止咳药，因为右美沙芬是CYP2D6酶的中等程度抑制剂，会使2D6酶代谢的药物浓度上升，如帕罗西汀、托莫西汀、米安色林、伏硫西汀等。
发热的时候，对于使用抗精神病药物的患者会有什么影响？
最危险的莫过于使用氯氮平的患者。
众所周知，在精神科目前氯氮平属于二线用药，虽然它的疗效确切，但因其副作用较明显，尤其是使用氯氮平引起的粒细胞缺乏，因而早已退出一线用药。
但实际的临床中，还是有很多的患者不得不使用氯氮平，这个使用氯氮平就需要特点重视。
对于发热持续时间超过3天，且正在服用氯氮平的患者可能产生致命影响。
对于发热时间持续超过3天，且正在服用氯氮平的患者，我们建议将当前氯氮平剂量降至原剂量的1/2-1/3，待退烧后再逐渐恢复至原剂量，如果条件允许的话，建议监测氯氮平血药浓度。
原因是新冠病毒会引起炎性反应，CRP明显升高，通过IL6介导使CYP1A2酶的活性降低，导致经CYP1A2酶代谢的氯氮平浓度大幅增加。
同样也经1A2酶代谢的奥氮平、度洛西汀理论上也会受此影响，但这两个药物的安全性高于氯氮平，如3日内退热可不调整剂量，只需观察患者是否存在浓度相关的不良反应即可。
除CYP1A2酶外，CYP2D6酶也会因IL6介导，引起由该酶代谢的药物，如帕罗西汀、文拉法辛等浓度增加，增加幅度在1-2倍左右，这也需要我们加强不良反应监测，出现疑似不良反应的应进行TDM。
利培酮、阿立哌唑虽然也经CYP2D6酶代谢，但不会对总的活性浓度产生较大影响，可不调整剂量。
大部分新冠治疗药物使用时间常在2-4天，即使有短暂的药物相互作用，但与精神科药物联合使用时间短暂，可以不调整精神科药物剂量，观察相关不良反应即可。
但使用碳酸锂的患者需要特殊注意，服用碳酸锂的患者，应避免持续大量出汗。
部分患者退热时会采用发汗的方式退烧，如持续发热，一直发汗则会引起体液大量丢失，从而造成血锂浓度上升，甚至出现手抖等中毒反应。服用碳酸锂患者应保持水份和食盐的稳定摄入，如有不适，尽快复查血锂浓度。
抗病毒治疗药物奈玛特韦/利托那韦，这两个药，我看到很多朋友在囤，但说实在的，我还真不了解，这对精神科药物有哪些影响？
我查阅了一些文献，将我看到的结果列在下面：
奈玛特韦/利托那韦（Nirmatrelvir / Ritonavir， NMT/r）的标准疗程为5天，主要用于有重症高风险因素的新冠患者。
由于奈玛特韦/利托那韦中的利托那韦是CYP2D6酶的强抑制剂以及CYP3A4、2C19的诱导剂，而精神科经这三个酶代谢的药物超过50%，因此除非没有其它可替代治疗方案，否则使用奈玛特韦/利托那韦前必须经过精神科临床药师评估后再使用。
（1）65岁以上患者
抗精神病药：
a) 喹硫平与NMT/r合用时剂量应降至原剂量的1/6。
b) 奥氮平从低剂量开始使用，与NMT/r联合用药时浓度降低。
c) 阿立哌唑、利培酮、氟哌啶醇虽与NMT/r存在相互作用，但活性成分总浓度不受影响。帕利哌酮应从低剂量开始使用。
d) 谵妄患者需要监测抗精神病药和苯二氮卓类药物引起的呼吸抑制。
（2）严重精神障碍成年患者
抗精神病药：
a) 65岁以上患者使用抗精神病药的注意事项同样适用于此类患者。
b) 如果联合给药，鲁拉西酮的浓度会增加。未发现NMT/r与氨磺必利的相互作用。
c) 尽管氯氮平具有较高的肺炎风险，但不应停止使用，可在血药浓度监测、血常规和ECG监测下，调整剂量后使用。不建议服用氯氮平的患者使用NMT/r，必须使用的，氯氮平剂量需在TDM指导下大幅降低。
心境稳定剂：
a) 锂与NMT/r无直接相互作用，但仍建议进行锂浓度监测。
b) 丙戊酸钠是酶抑制剂，可使NMT/r浓度增加40%。NMT/r也会使丙戊酸浓度增加。
c) 与NMT/r联合给药可使拉莫三嗪浓度降至50%。
（3）抑郁、焦虑患者
抗焦虑药:
a) 加巴喷丁（100mg起）或普瑞巴林（25mg起）可从低剂量开始使用，与NMT/r联合给药可使丁螺环酮、坦度螺酮浓度增加。
b) 当镇静药使用时，与NMT/r联用曲唑酮最高50mg或米氮平最高15mg。
c) 劳拉西泮和奥沙西泮与NMT/r无相互作用。
d) 由于NMT/r药代动力学抑制，其他苯二氮卓类药物可能会增加暴露，所以应监测呼吸抑制。
抗抑郁药：
a) 大多数抗抑郁药（尤其是帕罗西汀和文拉法辛）的突然停药可能会引发撤药反应。
b) 三环类抗抑郁药由于心脏毒性，应避免使用。如有需要，可从低剂量起始。
c) SSRI中，服用氟西汀和氟伏沙明的患者一般症状轻，而艾司西酞普兰和西酞普兰较少药物相互作用。
d) 与NMT/r合用，舍曲林浓度会增加。
e) 安非他酮与NMT/r联用多日后，浓度会降低50%。短期使用，未见显著相互作用。
f) 伏硫西汀可减半使用。度洛西汀相互作用少，可安全使用。
原则上CYP1A2酶主要代谢的药物（奥氮平、度洛西汀）以及不经肝脏代谢的药物（氨磺必利、米那普仑、锂、劳拉西泮、奥沙西泮）受NMT/r影响小。联用paxlovid时，有相互作用的药物使用较低剂量一定程度上可以避免或减少不良反应。
谁的人生不流离，每一条走上来的路，都有它不得不那样跋涉的理由；每一条要走下去的路，都有它不得不那样选择的方向。灵魂不总是独行，在茫茫人海，总有颗相似的灵魂，不需太多的语言，也许一个眼神一个微笑足矣。面对生活的苦难，我们并不孤单。
我是康医生，我在苏州，来自精神心理科，擅长精神心理疾病的诊疗，希望可以帮您解决一些学习、工作、恋爱、婚姻等方面的疑惑。
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