Vol.1
病例摘要
基本情况
患者女性，17岁，体重100kg，突发意识不清伴反复四肢抽搐三小时急诊入院，否认妊娠史。
入院诊断
诊断为妊娠，孕9月+，子痫抽搐昏迷。
手术方式
拟在气管插管全身麻醉下行急诊剖宫产。
既往病史：
无既往手术史
无过敏史
近期无感冒，咳嗽，无哮喘史
平素血压情况不详
其他：
心电图正常，血常规指标未见异常。尿蛋白++++，SpO2 96%，血压240/158mmHg
听诊双肺未闻及明显啰音
急诊处理：
予尼卡地平、硫酸镁、冬眠合剂
经口插管，手控呼吸
Vol.2
麻醉过程
Vol.3
知识要点
妊娠期高血压
定义
●妊娠期高血压可以分为妊娠期高血压疾病（PIH，通常又称子痫前期）、慢性高血压合并妊娠和慢性高血压合并子痫前期。
●子痫前期通常定义为：孕20周后收缩压大于140mmHg或舒张压高于90mmHg，伴有蛋白尿（＞300mg/d），并且在产后48h缓解。
●子痫是在妊娠期或产后新发的惊厥抽搐或不能解释的昏迷，伴有子痫前期的症状或体征。
●HELLP综合征：即溶血、肝酶升高和血小板减少综合征,是重度子痫前期的一种特殊情况,表现为病情短时间内急剧恶化,产妇可出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰竭、肺水肿、脑水肿、肝被膜下血肿，甚至导致产妇死亡。
子痫前期
诊断标准（美国妇产科医师协会ACOG2019）
重度子痫前期诊断标准：
子痫前期伴有下面任何一种表现：
病理生理改变
麻醉管理
术前评估
●基本情况：年龄、身高体重、禁食时间
●产科情况：孕周、胎次产次、特殊孕产史等
●孕期血压情况及目前生命体征、精神状况
●用药情况：降压药、抗凝药、解痉药等
●心肺功能：有无心力衰竭、肺水肿
●凝血功能检查及血小板计数
●水肿情况：是否累及气道
●手术指征
麻醉评估时应集中在气道检查、母亲血流动力学和凝血功能及液体平衡方面
麻醉选择
椎管内麻醉
椎管内麻醉的优点：
①产妇血压较平稳,能为子宫胎盘提供较好的血供；
②可以通过硬膜外逐步注射局麻药缓慢调定麻醉平面；
③减少快速静脉补液造成液体超负荷及肺水肿。
注意：
①若血小板计数<50x10^9/L，禁用椎管内麻醉。
②重度子痫前期的产妇常对血管收缩药物产生过度反应，导致血压急剧升，应从小剂量开始给药。
③强调在拔除硬膜外导管前也必须确认血小板计数恢复至正常水平。
全身麻醉
保证气道安全：
●子痫前期患者气道软组织或喉水肿，可能导致困难插管，因备好较小号的气管导管、喉罩。
高血压反应：
●直接喉镜检查和气管插管造成的高血压反应，可以用阿片类药物（如瑞芬太尼）和β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）降压
●应行有创血压监测。
肌松监测：
●硫酸镁抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，延长多种非去极化肌松药的作用时间并增加其效能。因此应减少非去极化肌松药剂量，最好在肌松监测下用药。
全身麻醉
围术期处理
子痫
终止惊厥
◆硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物
◆当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐
◆子痫患者产后需继续应用硫酸镁24~48h
建立气道
◆在惊厥抽搐的过程中，可通过简易呼吸器和面罩进行补充供氧，软的鼻咽通气道可改善供氧
◆监测母亲的脉搏氧饱和度
◆必要时行气管插管
预防并发症
◆预防低氧血症和误吸
◆严格控制液体摄入量，每小时不超过100ml，降低发生脑水肿的风险
◆必要时使用药物控制血压
◆麻醉前必须进行凝血功能检查
并发症
肺水肿
血压升高，左房左室压力增大，肺静脉压升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入肺间质及肺泡内形成急性肺水肿。
心衰
主要表现为胸闷、气短、乏力、不能平卧，可有面色苍白或紫绀，两肺底闻及广泛湿啰音。
脑水肿
大范围脑水肿主要表现为感觉迟钝和思维混乱，个别患者可出现昏迷，甚至脑疝。
胎盘早剥
子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，导致胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。
Vol.4
随访讨论
01
术后CT：双肺渗出伴实变
02
术后予降压、镇静、解痉、抗感染治疗
03
术后3天拔管后低氧、烦躁，再次插管，术后5天气管切开，术后10天脱机，12天转出SICU，16天出院
The End
作者：钟振宇
编辑：杨玉萍
审核：刘 苏
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