诊疗规范
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风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新月异，亟待将诊疗规范更新和统一。2021年，由中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范（2021）》即将正式出版。“中华风湿病学”公众号独家发布“痛风诊疗规范”，让您先睹为快！
痛风诊疗规范
诊疗要点
痛风的病理生理基础是高尿酸血症，痛风性关节炎急性发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12小时左右达到高峰，症状多于数天或2周内自行缓解。除关节受累外，长期高尿酸血症还可引起肾脏病变及心脑血管损害。
美国风湿病学会1977年痛风分类标准、2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的痛风分类标准是目前被广泛认可的分类诊断标准。
降尿酸药物需个体化选择，目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。
痛风和高尿酸血症的治疗重在慢性病管理，维持血尿酸长程达标是痛风药物降尿酸治疗的主要原则之一。
基因阳性与别嘌醇严重药疹相关，建议在使用别嘌醇前检测HLA-B*5801基因。
四、治疗方案及原则
（一）非药物治疗
（二）降尿酸药物治疗
1.降尿酸治疗的指征 痛风性关节炎发作≥2次，或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄＜40岁、血尿酸＞480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）＜90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，在非药物干预无效情况下，开始药物降尿酸治疗。
2020年美国风湿病学会痛风管理指南对药物降尿酸治疗（ULT）的指征按照不同推荐强度给出建议：①强烈推荐，有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT：皮下痛风石≥1个，有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害，或痛风频繁发作（≥2次/年）；②有条件推荐：对曾经发作＞1次，但发作不频繁（＜2次/年）的痛风患者开始ULT；对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始ULT；对于首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）（CKD 3期及3期以上）、血尿酸＞9mg/dl或尿路结石的患者，有条件推荐起始ULT；无症状高尿酸血症患者（血尿酸＞6.8mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对起始ULT。
2.降尿酸治疗的时机 因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。也有部分指南提出，在足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，推荐级别弱，尚未被国内外学者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。
3.降尿酸治疗的目标和疗程 痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸＜300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持。因人体中尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低，可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议降尿酸治疗时，血尿酸不低于180μmol/L。
4.降尿酸治疗 降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量为50～100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100mg，最大剂量为600mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR 15～45ml/min者推荐剂量为50～100mg/d；eGFR＜15ml/min者禁用。由于HLA-B*5801基因阳性是别嘌醇严重药疹发生的危险因素，建议如条件允许，治疗前进行HLA-B*5801基因检测。
（2）非布司他：初始剂量为20～40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量为80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用。基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病痛风患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险增加，虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。
（3）苯溴马隆：成人起始剂量为25～50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，可逐渐递增剂量，最大剂量100mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20～60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR＜20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，2020年美国风湿病学会《痛风管理指南》不建议合并碱化尿液治疗，国内专家建议视个体情况而定，若患者合并尿酸性肾结石和/或尿pH小于5，依然建议给予适当碱化尿液治疗，并且需要监测尿pH值。
（4）其他降尿酸药物：对难治性痛风，其他药物疗效不佳或存在禁忌证，血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸氧化酶，包括拉布立海（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase），不建议将其作为一线用药。新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），通过抑制肾小管尿酸转运蛋白1和有机酸转运子发挥作用，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。目前上述药物尚未在国内上市。
（三）急性期治疗
急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，尽量在发作24小时内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗，但不推荐非甾体抗炎药与糖皮质激素的联用，因其有共同的胃肠道不良反应。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白介素1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。
1.秋水仙碱 建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后按照0.5mg，1～3次/d。最宜在痛风急性发作12小时内开始用药，超过36小时疗效明显下降。当eGFR 30～60ml/min时，秋水仙碱最大剂量为0.5mg/d；eGFR 15～30ml/min时，秋水仙碱最大剂量为0.5mg/qod；eGFR＜15ml/min或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
2.非甾体抗炎药 痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧合酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50％左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR＜30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表9-3。
注：COX，环氧合酶。
3.糖皮质激素 主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg/(kg·d)连续用药5～10天停药，或用药2～5天后逐渐减量，总疗程为7～10天，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌内注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素需注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。
（四）痛风急性发作预防治疗
（五）其他治疗
1.慢性尿酸盐肾病 一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480μmol/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值＜360μmol/L。注意避免使用有可能损害肾脏的药物。
2.尿酸性肾结石 直径小于0.5～1.0cm，且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者，可考虑一般疗法，增加液体摄入、限制高嘌呤饮食及适当运动，同时可以给予碱化尿液治疗，维持尿pH在6.2～6.9；若大于1.0cm和/或出现尿路梗阻、感染或疼痛等症状，可酌情采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。
3.痛风石 经积极治疗，血尿酸降至300μmol/L以下维持6个月以上，部分痛风石可逐渐溶解、缩小。对于痛风石较大，压迫周围神经或痛风石破溃，经久不愈者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。
五、预后
编写组：
徐 东 北京协和医院
朱小霞 复旦大学附属华山医院
邹和建 复旦大学附属华山医院
林 禾 福建省立医院
赵 岩 北京协和医院
编辑组：
耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩
中华医学会风湿病学分会
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