中枢介入第377期：颅内静脉窦血栓的治疗进展

脑静脉窦血栓

（Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST）

以脑静脉回流受阻为特征，占全部脑卒中的0.5%-1%，多见于妊娠妇女、服用口服避孕药的女性以及＜45岁的年轻人群。大多数CVST患者预后良好，但仍有一小部分人群死亡或重度残疾，特别是重型静脉窦血栓预后不良率达1/3。

 

临床特征

症状

• 65-70%患者呈现典型起伏的临床发病类型：亚急性或迟发型

• 80%以上的妊娠、产褥相关的 CVST 呈急性起病

• 头痛发生率75-95%，提前数天，数周，数月出现。常在数天内亚急性发作，部分患者头痛与SAH难区别

• 35-50%患者癫痫发作，产褥相关的 CVST 患者癫痫发生率76%

• 入院CT/MR显示如局限性水肿，出血等实质性改变和感觉缺失是癫痫发作的重要征兆

体征

• 40－60%出现局部神经功能体征

• 运动和感觉缺失、失语、偏盲、癫痫、颅神经麻痹

• 头痛，呕吐，共济失调是小脑静脉血栓、侧窦和直窦闭塞联合作用的结果，后颅窝体征发生率9%　

• 梗阻性脑积水，需急诊手术处理

• 20-40％的CVST表现为头痛，呕吐，视乳头水肿所致的视力模糊，外展神经麻痹所致的水平眼震和轻度认知障碍。颅内高压是最重要临床特征。

• 意识障碍是临床预后差的最恒定、最可靠的指标，在肝素治疗开始时出现嗜睡或昏迷的患者53%死亡。  

颅内出血

• 颅内出血的发生率为35-50%

• 除患者昏迷外，颅内出血是预后不良的最重要因素

• 死亡率19％ vs 4%

• 影像特征

• 信号不均一，边缘不规则

• 位于枕叶或颞枕叶的皮层和皮层下组织之间 

脑静脉窦血栓的检查

腰穿

• 脑脊液成份基本正常，部分出现红细胞或黄变

• 感染者CSF检查排除细菌性脑炎 

• 单纯颅内压升高，威胁视觉者需测量和降低脑脊液压力 

EEG

• 广泛性（40-50%）或局灶性（20-25%）电活动降低 

TCD

优点

• 非侵袭性动态监测血流动力学变化和早期再通情况

• 能监测静脉血液动力学和侧枝循环变化

缺点

• 正常流速不排除CVST诊断

CT：一线检查工具

直接征象

• 平扫

• 带征：沿皮层及深静脉或静脉窦走行的条带状高密度影

• 三角征：上矢状窦后部高密度三角征（提示新鲜血栓）

增强检查

• 空三角征或δ征：SSS或窦汇内造影剂充盈缺损。

• 25-30%

• 未累及上矢状窦后部或发病早期（５天内）者常无此征

螺旋CTV

• 优于DSA，显示海绵窦，下矢状窦和基底静脉

• 充盈缺损，窦壁强化，异常侧支静脉引流

优势：

• 迅速，适合危重和不合作病人，同时检查动、静脉，用于鉴别诊断

MR

MRI&MRV是诊断和随访的最好工具

急性期  

• 等T1，短T2（低密度），流空信号消失

• 增强检查为高信号，类似于CT的delta征

• 超早期强化后窦内低信号易误认为通畅的静脉窦

• MRV显示充盈缺损易于鉴别 

亚急性期

• 首先T1高信号，然后T2高信号，从周围向中心形成典型的靶征

慢性期

• MR表现依赖于是否再通

• T1等信号，T2高信号

• MRV显示充盈缺损

• 男性，48岁，头痛头晕10天，发作性四肢抽搐伴意识丧失3天。

• CT：顶叶出血性梗塞

• MRV：左顶叶大脑上静脉大片缺如

DSA

间接征象

• 比血栓后静脉窦和静脉不显影更重要

• 螺旋状扩张的侧支静脉

• 延迟的静脉排空

• 正常ICT＜９ｓ

• 肝素治疗死亡组ICT平均21.2ｓ

• 成活组13.3ｓ

• 侧支循环建立

• 可疑和单纯皮层静脉血栓患者，CTA和MRA所取代DSA

脑静脉窦血栓诊断

• 根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。

• 对于怀疑CVST的患者，如果其CT平扫或MRI结果是阴性的，或者其CT平扫或MRI已提示CVST的情况下为确定CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（Ⅰ类推荐，C级证据）

• 对于内科治疗下仍有持续或进展症状的，或有血栓扩大迹象的 CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（Ⅰ类推荐，C 级证据）

• 对于临床表现为CVST复发症状并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。（Ⅰ类推荐，C级证据）

• 结合MR的梯度回波T2敏感性加权图像有助于提高CVST诊断的准确性。（Ⅱa类推荐，B级证据）

• 对临床高度怀疑CVST的患者，而CTV或MRI结果不确定的患者，建议进一步行全脑血管造影术明确诊断。（Ⅱa类推荐，C级证据）

• 病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3～6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（Ⅱa类推荐，C级证据）

临床治疗

抗凝治疗（一线）

• 降低致残率和死亡率

• 不增加颅内出血发生率

• RCT研究

• 肝素治疗组，8/20 完全恢复，0/20死亡，（3/20伴颅内出血患者恢复，0/3 出血形成）

• 安慰剂组，1/20完全恢复，3/20死亡，（2/20伴颅内出血患者死亡，2/20新出血）

抗凝治疗

静脉抗凝

• 3000-5000IU bolus (出血非禁忌）

• 1000-1200 IU/h开始, IV, 每小时增加100-200IU，指标：aPTT 2-3倍

• 持续时间

• 意识恢复

• 头痛减轻

• 局部神经功能缺陷恢复

口服抗凝

• 肝素与华法令重复3天

• 华法令首次剂量3×3mg

• 第2、3天2 ×3mg

• 目标 INR 2-3倍

• 病情恶化时，重新使用肝素

• 妊娠患者尽量避免使用华法令

持续时间

• MRV随访，4个月后静脉窦开通率不增加

• 不完全再通和未再通患者是否易于复发有待研究

• 血栓形成复发发生在12个月

建议抗凝终点时间

• 腰穿压力恢复正常

• 眼底视乳头水肿消失

• DSA或MRV基本正常

• 建议6-12个月

• 血栓形成倾向患者终身抗凝

• 告知患者复发可能出现的早期症状

国内VS国外

溶栓治疗

• 局部rt-PA

• Korea, 135 mg 肝素，平均再通时间20h

• US，46mg 肝素,平均再通时间29h

• 15/21完全再通，14/21完全康复

• Korea 2/12例脑外出血，1例需输血

• US2/9并发出血患者，1例需手术治疗 

溶栓药：尿激酶50～150万U/d，使用5～7d，同时检测纤维蛋白原≥1.0 g；重组组织型纤溶酶原激活剂0.6～0.9 mg/kg，总量≤50 mg。

对症治疗

• 抗癫痫

• 降颅压

• 控制精神运动异常

• 止痛

• 抗炎治疗

• 外科治疗：上矢状窦切开取栓术、去骨瓣减压术

抗血小板治疗

• 无效

• 普通血流变学治疗未得到临床验证

• 低分子右旋糖浆

• 白蛋白

• 低分子右旋糖酐 肝素易导致出血

• 预防性抗炎对非感染性颅内血栓无效

宣武医院CVST诊疗路径

脑静脉窦血栓血管内治疗

• 静脉窦接触性溶栓 ：尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d。

• 动脉溶栓：尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25 min缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。

• 机械开通：目前国内外有用导丝、球囊、保护伞及支架型取栓装置等方法机械碎栓和中间指引导管或抽栓装置抽栓。

• 支架成形术：对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10 mmHg 的患者，可考虑支架成形术。

静脉窦内接触性溶栓

 

 

机械性破栓

 

 

 

 

 

 

 

经动脉溶栓治疗

 

溶栓联合静脉窦内支架置入术

 

1年后随访复查造影

多途径联合血管内治疗

 

 

大多数回顾性数据是支持血管内治疗的，但对于时机的选择仍然存在困惑。

• Siddiqui 等对PubMed和Ovid在1995年1月至2014年2月期间发表的单独机械取栓或合并静脉窦内溶栓治疗CVST的研究进行了荟萃分析，尽管接受血管内治疗的患者治疗前临床情况更糟（例如治疗前ISCVT中仅有19%的昏迷患者，而该研究中是47%），但不良结局或死亡率比ISCVT研究更低（16% 比21%）。 

• 此外，该研究证实单独机械取栓或合并静脉窦内溶栓具有良好的再通率，95%的患者实现了完全或部分再通，虽然既往研究表明接受抗凝治疗的患者中约2/3也可再通，但这一过程通常需要数周或数月。

临床预后和复发的风险

重新认识该病

• 非少见

• 死亡率6-10%

• 成活率82-90%

预后差的征象

• 存在的内科疾病：严重感染、肿瘤

• 入院后临床症状恶化、昏迷和颅内出血

• 小脑静脉和大脑内静脉血栓

血管再通程度与患者临床预后密切相关

血栓复发

• 6-12%

• 12个月

• 没有致残性神经功能障碍

后遗症

• 22-44%

• 间隙性头痛

• 局部神经功能障碍

• 癫痫发作

• 视力障碍

小结

• 临床症状各异——单纯头痛、昏迷

• 头颅CT和MR为首选检查手段

• 抗凝治疗为一线治疗手段

• 静脉血栓溶栓治疗时间窗更长

• 多途径血管内治疗大大降低致残率和死亡率，减少后遗症

• 下一步研究方向——多中心、随机对照研究