近年来，结肠癌发病率呈逐年增高趋势。对于Ⅱ期结肠癌患者，目前国内外尚缺乏统一的术后决策共识。NCCN指南提出，有高危因素的Ⅱ期结肠癌患者可进行辅助化疗，纳入临床试验，或随访观察。通过建立模型及分析，笔者认为对于Ⅱ期结肠癌高危组，推荐行术后辅助化疗；中危组，建议临床试验或暂时随访观察，同时结合复查指标变化情况而定；低危组，不推荐化疗，可暂时随访观察。对Ⅱ期结肠癌患者术后决策需兼顾病人知情同意及主观意愿、患者全身状态、化疗过程中副反应及经济学指标等。
结肠癌流行病学特点
癌症已经成为一个全球性健康问题，结肠癌是临床中最常见的恶性肿瘤之一。据统计，2013年美国新发结肠癌达102480人，因其死亡人数高达50830人。世界卫生组织下属的国际癌症研究机构公布了全球癌症状况的最新数据—2012年全球肿瘤流行病统计数据，提供全球184个国家和地区，28种癌症的发病率、死亡率、患病率等方面相关数据。数据显示：2012年全球新增约1410万例癌症病例，癌症死亡人数达820万。世界范围内，癌症诊断率依次为肺癌、乳腺癌和结直肠癌，近些年来在癌症早期诊断和治疗手段方面取得了不断进步。NCCN指南（全文统称“指南”）最新版指出，结直肠癌诊断率在各种肿瘤中位于第四位，死亡率位居第二位。在中国，结直肠癌诊断率在各种肿瘤中位居第三位，死亡率位居第五位。
对于Ⅰ期结肠癌患者，根治性手术为最理想的治疗手段；对于多数Ⅲ-Ⅳ期结肠癌患者，可以从辅助化疗中生存获益。然而，Ⅱ期结肠癌患者是否应该行术后辅助化疗，以及如何确定术后需要辅助化疗的Ⅱ期结肠癌患者，目前仍存争议。
规范病理分期及病理报告
规范的病理分期及病理报告，对结肠癌患者治疗策略的抉择至关重要，对评估Ⅱ期结肠癌患者预后具有重要意义。淋巴结捡取数目可因患者年龄、性别、肿瘤分级而存在差异。送检标本阴性淋巴结数已被证实为ⅢB及ⅢC期结肠癌患者的独立预后因素。研究显示，Ⅱ期结肠癌淋巴结捡取数1～10枚组，11～20枚组及>20枚组患者的5年总生存率分别为73%，80%及87%。AJCC与美国病理学会推荐准确分期Ⅱ期结肠癌送检淋巴结至少为12枚。如果Ⅱ期结肠癌淋巴结检取数目＜12枚，“指南”建议病理医师重新检查送检标本并寻找潜在的淋巴结。如果淋巴结检取数目仍小于12枚，病理报告中需注明正在对标本进行淋巴结的扩大搜查。病理医师需尽可能多的检取送检标本中的淋巴结。
“指南”指出，规范的病理报告应至少包含以下信息：肿瘤分化程度及组织学类型，浸润深度，送检淋巴结数及转移数，肿瘤近端、远端、切缘情况，脉管（淋巴管、血管）侵犯情况，神经侵犯情况，淋巴结外肿瘤种植（ENTD）。“指南”建议，年龄＞70岁且满足Bethesda标准或年龄小于70岁的结直肠癌患者应进行Lynch综合征检测。规范的病理报告对Ⅱ期结肠癌患者的治疗策略至关重要，例如，结肠癌Ⅱ期MHI-H患者可能预后较好，但不能从5-FU辅助治疗中获益。因此，“指南”建议规范的病理报告也应包含如下信息：MSI、MMR、Lynch 综合征等。
Ⅱ期结肠癌术后高危因素评估
“指南”建议，医师在制定术后治疗方案时，需评估潜在治疗风险及生存获益。治疗方案的制定需考虑到高危因素、生存获益、治疗相关死亡率以及患者自身意愿等。“指南”建议Ⅱ期结肠癌术后高危评估指标应包括：送检淋巴结＜12枚，低分化（不包括MSI-H），静脉、淋巴管、神经侵润，肠梗阻或肿瘤穿孔，阳性切缘（或不确定性）。
Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗的现状与争议
“指南”指出，术后辅助化疗对Ⅱ期结肠癌患者预后的影响仍存争议。SEER数据库二次分析结果表明，辅助化疗未提高Ⅱ期结肠癌患者5年总生存期。一项纳入7篇随机对照试验的分析结果显示基于5-FU的辅助治疗可为Ⅲ期结肠癌患者带来生存收益，但不能为II期结肠癌患者带来生存收益。而OUASAR试验表明，5-FU/LV辅助化疗对比无辅助化疗，可为Ⅱ期结肠癌患者带来较小但具有显著统计学意义的生存获益。但该试验中约64%患者淋巴结检取数目＜12枚，提示淋巴结检取不足的Ⅱ期结肠癌患者可能从5-FU/LV辅助化疗中获益。因此，该试验结论有待进一步验证。
Ⅱ期结肠癌术后策略
无论Ⅱ期结肠癌患者术后采取何种策略，都应遵循一个“原则”和一个“中心”，即“个体化原则”和“以患者为中心”。“指南”提出，Ⅱ期结肠癌患者可进行随访观察或临床试验。对于无高危因素的Ⅱ期结肠癌患者，“指南”建议可纳入临床试验，进行随访观察，或行Capecitabine或5-Fu/Leucovorin辅助化疗。对于有高危因素的Ⅱ期结肠癌患者，“指南”建议可采取基于5-FU为主的辅助化疗，如Capecitabine、5-Fu/Leucovorin、FOLFOX、CapeOx、或FLOX等，纳入临床试验，或进行随访观察。
个体化风险评估及辅助化疗模型的建立
现有“指南”针对Ⅱ期结肠癌患者的术后策略存在一些不足，“指南”中对如下问题未详细阐述：①只存在单一危险因素，是否应辅助化疗；②存在哪些危险因素时应辅助化疗；③各个临床中心应用起来差异较大，多依赖于主观判断及经验；④哪些术后人群适合临床试验或随访观察。针对以上不足，笔者所在单位力求建立一个可以量化的模型。
建模人群：纳入2004-2014年，共333名非急症手术Ⅱ期结肠癌根治术患者。
主要变量：建模纳入分析的主要变量包括：肿瘤大小，分化程度，组织学类型，脉管癌栓，淋巴结送检数，浸润深度，淋巴结转移数，临近器官有无侵犯，术后是否化疗等。
模型风险评分：分值= 3×临近器官侵犯（0［否］/1［是］） + 2×分化类型（1［高/中］/2 ［低/未］） + 4×淋巴管侵犯（0 ［否］/1［是］） + 2×送检淋巴结数 （1［≥15枚］/2［＜15枚］）。
模型总结：高危组（11～15分）：推荐行术后辅助化疗化疗；中危组（8～10分）：建议临床试验或暂时随访观察（结合复查指标变化情况而定）；低危组（4～7分）：不推荐化疗，推荐暂时随访观察。
模型优点及不足：此模型优点为：应用简单，便于操作，同时指标可量化，容易理解及掌握。然而，此模型目前尚存在不足：样本量小，结果可能存在偏倚，单中心数据，未纳入急症手术病例（穿孔、梗阻、出血），指标有待完善（如神经侵犯等），缺乏其他肿瘤中心数据验证。
模型完善及修订：该模型仍需进一步完善及修订。例如，可寻求国内多中心合作，进行前瞻性研究，增大模型纳入样本量，纳入所有预后指标进行建模，如：KRAS、NRAS、BRAF突变检测、MSI检测，纳入急症手术患者人群，用其他中心数据对模型进行验证等。
虽然此模型目前尚无法进行临床应用及推广，但是相信随着对模型的不断完善与修订，此模型一定可以为临床医生提供一个简单易行，可量化的手段，为Ⅱ期结肠癌患者的术后风险评估与决策提供最佳的个体化方案。同时，对Ⅱ期结肠癌患者术后决策需兼顾患者知情同意及主观意愿，病人全身状态，化疗过程中副反应及经济学指标等方面。
来源：《肿瘤医学论坛》
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