恶性肿瘤具有全球性、严重性和上升性的危害,己成为威胁人类健康和生命安全的头号杀手。世界卫生组织(WHO)癌症控制纲要包括肿瘤预防、早期诊断、根治性治疗和姑息性治疗四部分。提出抗癌决策基于循证医学证据的个体化处理, 考虑实施手段的社会价值与意义、费用与获益比以及医疗资源的合理使用与公平性; 达到预防可预防肿瘤、治疗可治疗肿瘤,使晚期肿瘤患者活得更长、活得更好,让有效抗癌手段用于获益人群。
晚期癌症治疗现状：
美好理想 残酷现实
如何让晚期肿瘤患者活得更长、活得更好, 实现有效抗癌手段用于获益人群的美好愿望, 是我们不得不面对的问题。尽管现有抗癌治疗手段未能完全有效地控制晚期肿瘤患者的肿瘤发展,患者获益机会渺茫, 甚至可能进一步恶化生活质量, 费用又昂贵; 但即使在临近生命的终点, 仍有大多数患者接受有毒或创伤性抗癌治疗的折磨。有学者回顾性分析2000～2010年2345例死亡病例, 发现2000年、2005年和2010年临终前6个月接受化疗比例分别为33%、46%和57%;临终前3个月接受化疗比例分别为25%、40%和47%;临终前1个月接受化疗比例分别为22%、37%和56%;即使65岁以上老年患者临终前1个月接受化疗比例也分别达到25.7%、35.7%和44.2%;可能和新抗癌药物、尤其口服抗癌药研发,使晚期患者有更多机会接受药物治疗;和医疗保险广覆盖有关。
临床医生需慎重权衡终末期患者抗癌治疗的利弊。研究发现临终前化疗既不能延长生存期,也未能提高生存质量,反而会损害临终前体能状态佳患者的生存质量;临终前接受姑息性化疗仅增加无效心肺复苏和呼吸机应用(14%vs 2%)和ICU入住率(14%vs 8%)等,并未能延长患者生存时间。
“生命不息、抗癌治疗不止”现象与患者求生愿望、家属及朋友的期望和医生的职业传统等密不可分。肿瘤科普知识宣教不足、医患沟通不够、刻意回避临终处理及死亡问题讨论等,使患者及家属缺乏对肿瘤的科学认识,总抱有癌症治愈的强烈意愿和期望; 人类求生本能和情怀, 又使大多数患者和家属对抗癌治疗效果过分乐观和高估疗效。据调查有近1/3晚期非小细胞肺癌患者和家属认为其癌症是可治愈的,2/3认为治疗的目标在于杀灭肿瘤;81%晚期结直肠癌、69%晚期肺癌患者并不知道化疗根本未能治愈它们的癌症。“好死不如赖活”传统观念的束缚,造成很多晚期癌症患者在疾病末期仍经受无效抗癌治疗的折磨。医务工作者出于救死扶伤的职业本能, 总是想方设法, 不顾一切地抢救垂危患者, 造成很多临终前患者接受无效的抢救治疗。最终总是“患者受尽折磨, 家庭人才两空” 。既浪费公共医用资源, 又加重患者及家属的经济负担。最近美国调查成年癌症幸存者经济负担,发现20.4%幸存者因癌负债或破产, 年轻者甚于年长者(≥65岁)(28.4% vs 13.8%;P<0.001); 因害怕支付高额医疗费用产生的精神心理负担占22.5%, 年轻者也甚于年长者(≥65岁)(31.9% vs 14.7%;P<0.001)。
晚期癌症姑息治疗:
以人为本 人文关怀
姑息医学是一门临床学科, 通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状, 包括躯体、社会心理和心灵的困拢, 来预防和缓解身心痛苦, 从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。
姑息治疗对象既包括患者、也包括家属和陪护人员, 姑息治疗时机应贯穿于癌症诊治全过程; 姑息包括手段既有常规医疗处理, 更重视心理治疗和社会支持; 姑息治疗由医务人员和非医务人员组成的团队共同完成。姑息治疗团队一般包括肿瘤医生、护士、麻醉师、心理医师、全科医生、社会工作者、哀伤辅导员、义工、患者家属和其他社会群体等。
姑息治疗实施过程重点强调: 缓解疼痛和其他令人痛苦的症状；维护生命并将死亡视为一个正常过程；既不加速也不延迟死亡；整合患者护理的心理和精神内容；提供支持系统，协助患者尽可能过上积极的生活，直至死亡；提供支持系统，协助家庭应对患者患病期间及他们丧失亲人的痛苦；利用团队方法，处理患者及其家庭的需求，包括在必要情况下提供居丧辅导；将提升生活质量，还可能对病程产生积极影响；可以在病程早期，与其他旨在延长生命的治疗手段一起应用; 包括化疗或放疗，还包括需要开展的调查，从而更好的了解和管理令人痛苦的临床并发症。
晚期癌症姑息治疗:
属性回归 任重道远
随着对肿瘤姑息医学认识的深入，以“肿瘤为中心”的观念已逐渐转变为以“肿瘤患者为中心”，直至目前更为强调的“肿瘤家庭导向性”发展。既是患者本身的要求，更是伦理发展的要求。表面上是关注群体的扩展，实际上却是患者社会属性的回归，反映的是从“生物医学模式”向“社会-心理医学模式”的转变。
WHO预测大约80%癌症病人需要姑息治疗, 平均每位晚期患者需要2～3名照料者, 可见姑息治疗需求之大难以估量。中国姑息治疗需求量占全球1/4。但姑息治疗学科建设仍滞后, 未能得到重视和发展, 81%国家和地区仍未开展姑息治疗。
癌痛仍是困拢晚期患者最主要的急需解决问题之一, 对日常生活能力, 尤其对睡眠、注意力、照料者依赖性、治疗依从性等的影响非常明显。WHO三阶梯止痛方案推广已近30年, 癌痛知识普及和诊疗虽得到一定重视, 但癌症世界仍充满疼痛并痛苦, 还有部分癌症患者未能从癌痛中解脱出来。据统计25％癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世, 有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解, 几乎70％在家和60％住院病人在临终日子里还忍受着疼痛折磨; 中国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。
美国经过18年各种癌痛指南推广应用, 调查发现癌痛仍普遍存在, 还是2/3肿瘤内科医生门诊处方应用止痛药, 用药不规范仅下降7%( 1994年40%, 2012年33%)。用药不规范主要有医生对癌痛评估不足、病人拒绝应用吗啡类药物和病人拒绝告诉医生疼痛等三大主因。我国调查也发现63.0%医生癌痛评估及处理不正确, 62.2%癌痛患者拒绝应用吗啡类药, 61.4%医生癌痛知识掌握不够。
肿瘤患者精神心理健康也是不可忽视的问题之一, 约30～40%癌症患者伴有焦虑、抑郁等症状, 尤其是癌痛处理不佳时, 症状会加重, 而伴有抑郁患者其生存明显劣于非抑郁人群。
晚期癌症姑息治疗:
团队合作 全程参与
癌症患者的需求包括癌症控制、机体伴发症处理、以及症状管理和个人生活自理等。三者之间相互关联, 需动态评估、及时调整处理策略。个人生活自理需求又可进一步分为以下四种亚型: 急需立即解决的疼痛、呼吸困难和恶心呕吐, 谵忘和伴有抑郁的自杀危险;疲乏、厌食和恶液质, 焦虑、抑郁和体能下降等慢性问题;长期照料计划、家庭结构和照料者、经济负担等引起的精神心理方面问题; 以及生存意义、希望、遗产和尊严、宗教和灵性等有关存在和灵性困扰方面的问题。
不同诊疗团队对患者及家属诉求关注程度略有差异。肿瘤专科诊疗团队更多关注于针对肿瘤发病部位、病理分型、驱动基因改变、疾病分期等制订综合诊疗计划,并加以实施和监测;也会考虑患者伴发病情况、脏器功能及体能状态, 评价诊疗计划实施可能性。肿瘤姑息治疗团队会更多关注筛查和评估疾病本身引起的症状及患者个人生活自理需求,并加以干预。只有相关专家紧密合作、团队合力、资源充足才能满足患者及家属的综合需求。
姑息治疗不是简单的临终关怀，也不是放弃治疗, 更不是单纯的嘘寒问暖或症状管理，而是有自己独特 “路径图”的诊疗体系。主要包括筛查、评估、干预、再评估、患者死亡后的居丧服务等一系列过程。
筛查包括对不可控制的症状, 严重影响癌症诊断及治疗的情绪障碍、严重的身心疾病和社会心理问题, 生存期预计, 患者及家属关注疾病过程及决策, 患者及家属对姑息治疗的需求等。文献报道疼痛、食欲减退、焦虑、便秘、抑郁、呼吸困难、乏力、恶心、呕吐、呃逆、失眠、口腔问题、腹泻、多汗、谵妄、恶病质、终末期烦乱不安和终末期呼吸问题等18种症状, 为影响癌症患者生活质量及生命的主要问题。
评估包括实施抗肿瘤治疗的获益或负担和个人治疗目标及期望。抗肿瘤治疗获益或负担评估包括肿瘤的自然病程、进一步治疗的潜在疗效、治疗相关毒副反应、抗肿瘤治疗对患者及家属的意义、对重要脏器的损伤、患者的行为评分、是否伴有严重并发症、患者对疾病不能治愈的理解程度等。个人治疗目标及期望评估包括患者目标和期望、晚期护理计划、家属目标和期望、姑息治疗的优先选择、抗肿瘤治疗目的和意义、生活质量和对临终关怀的接受程度等。
干预措施形式多样, 包括抗肿瘤治疗和非抗肿瘤治疗、药物治疗或非药物治疗等。国际姑息治疗学会推荐的33种基本药物可满足控制影响癌症患者生活质量及生命的常见问题, 其中阿片类、糖皮质激素类和神经精神类的正确应用尤其重要。针对解决患者问题、症状控制、支持和激励患者面对疾病、加强与患者和照料者沟通和制定相关护理干预方案的知识宣教、培养、咨询等有助于满足患者及照料者的身体和精神心理需求。
姑息治疗应贯穿于整个抗癌治疗过程, 并与传统抗癌手段整合为一体。根据不同发展阶段采用不同姑息治疗原则，如早期癌症患者,治愈是主要目标，姑息手段辅助参与;中晚期患者未能治愈者，通过姑息治疗，实现“带瘤生存”，让病人活得久一点，活得好一些; 终末期患者，通过药物镇痛、心理抚慰等综合姑息方法，缓解病人的痛苦，让病人平静地与家人告别，走完人生。
晚期癌症姑息治疗:
干预越早 获益更多
姑息治疗包括症状处理、精神心理照料、沟通、决策制订和终末期照料等系统、综合处理手段, 能给晚期肿瘤带来生活质量的提高、症状的控制、患者和照料者抑郁发生率降低、有助于患者及家属对疾病的认识, 提高患者临终前生存质量, 延长总生存时间, 同时也能降低医疗费用。2010年美国151例晚期非小细胞肺癌患者随机研究证实, 在标准抗癌治疗基础上联合早期姑息干预, 比单纯标准抗癌治疗既能使中位生存期延长2.7个月(11.6个月vs 8.9个月; P=0.02), 又能提高生存质量和减少抑郁症发生率, 也不会影响正常抗癌治疗的实施, 相反更有助于提高患者对症治疗的科学认识和治疗依从性, 降低治疗相关费用, 开创姑息治疗新里程碑式发展。随后ENABLE Ш期随机研究也发现晚期肿瘤患者在标准抗肿瘤治疗上, 发现姑息早期干预(<确诊3个月内)比晚期干预(>确诊3个月)可明显明显提高1年生存率15%(63% vs 48%; P=0.038),延长中位生存期6.5个月(18.3个月vs 11.8个月); 同时也降低照料者抑郁发生率等。加拿大癌症中心461例门诊患者临床随机化研究证实, 门诊提供早期专业姑息干预可提高确诊生活质量和对诊疗的满意度。
晚期癌症姑息治疗:
全面落实 迫在眉睫
治愈肿瘤是医者天职, 但现代科学并不能治愈所有肿瘤患者; 常常去帮助患者免受病魔的折磨, 减轻痛苦、延长寿命, 乃医者态度; 总是去安慰终末期患者及亲属, 帮助其走完人生的路程, 也是医者人文修养的积极体现。肿瘤研究进展像一把双刃剑，合理应用以造福于肿瘤患者，应用不当将给肿瘤患者带来消极影响。切记不要在患者身上做得太多, 简单为好。既然肿瘤姑息治疗的确能带来与众不同的作用, 我们还在等待什么? 何不让我们赶快行动起来, 加强肿瘤姑息治疗研究，并把其作为肿瘤综合治疗一部分全面抓落实, 通过姑息治疗为患者及其家人提供一个全面的照顾方案，从而使其感到舒适，最终平静地死亡，并缓解丧亲之痛, 让肿瘤君滚蛋!
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