这个问题似乎是毋庸置疑的，但2015年8月发表在JAMA Surgery上的一个回顾性研究让我们看到这个问题有必要进行讨论。研究者Yasuaki Sagara回顾性分析了SEER系统中1973年至2011年确诊的共57222名DCIS患者，其中1169名未接受手术VS 50653名接受手术；结果发现虽然总人群中手术能够显著提高10年BCSS（手术组98.5% Vs非手术组93.4%），但对于低级别的DCIS，手术并不能改善BCSS（手术组98.6% Vs 非手术组98.8%）。
该研究虽然是回顾性的，但是非手术组样本超过了1000例，且随访结果与其他大型研究基本一致，因此具有较强的可信性。那是不是对于低级别DCIS就不用手术了呢？我们来分析一下该研究的局限性：1.SEER登记资料有限，缺乏切缘、内分泌治疗、DCIS类型等资料；2.该研究未重新检视标本，而高度不典型增生与DCIS的分界争论了数十年；3. 未手术组部分患者可能接受了部分切除，甚至大部切除而获得病理诊断；4.该研究平均随访时间仅72月，而26.8%的ER+和13.4%的ER- DCIS患者是在诊断后10-19年死亡的。
因此个人意见，上述研究尚不足以改变临床实践；对于DCIS，目前手术治疗仍然是标准治疗。期待在不远的将来，会有一套预测因子帮助我们筛选出那些预后足够好、难以从手术中获益的患者；就像21基因筛选出不需要化疗的患者一样。现阶段，与其讨论手术与否，不如讨论手术范围（切缘宽度）更有意义。
由于DCIS切缘并没有像IDC那样，基本达成了no ink on tumor就足矣的共识，那么我们只能从文献中来寻找参考答案。Kimberly教授在2015年Annual of Surgery上发表了一个关于DCIS切缘宽度的单中心的回顾性研究，并根据是否接受放疗对患者进行分层，结果发现对于接受BCS+RT的DCIS患者来说，切缘宽度对于局部复发并无显著影响；而未接受RT的患者，切缘宽度与局部复发呈显著相关性。
2011年JNCI上对于B-17（BCS+RT vs BCS）、B-24（BCS+RT vs BCS+RT+ET）研究结果的联合分析也显示，DCIS患者接受保乳手术，并在术后接受放疗和内分泌治疗的情况下，切缘是否阳性并不影响其局部复发风险。
因此，个人认为：对于接受放疗，尤其还接受内分泌治疗的DCIS保乳患者，切缘宽度对局部复发影响小，不必刻意追求；即便切缘阳性，也未必需要重新手术。而对于不准备进行放疗的患者，切缘宽度与局部控制显著相关，大于1cm是一个安全的宽度。
对于DCIS保乳术后的患者，局部放疗能降低50%的局部复发风险（年复发率从约1.4%降至0.7%）已成共识，但没有任何前瞻性研究结果表明，放疗能改善生存。RTOG 9804研究是第一个进行这方面探索的前瞻性研究，研究结果显示，放疗仍然显著降低了局部复发（HR=0.11），但并不改善DFS和OS；而令人欣喜的是，单纯手术组的7年累计复发率仅为6.7%，年复发率不足1%，说明对于低复发风险患者仅行保乳手术而不加做放疗是完全可行的。而在2016年的JCO上，Yasuaki Sagara教授又发表了一个新的回顾性研究结果来评估放疗的价值。在该研究中，Yasuaki Sagara回顾性分析了SEER系统中1988年-2007年接受保乳手术的共32144名DCIS患者，其中11815名未放疗 VS 20329名接受放疗；并根据患者的肿瘤大小、年龄和组织学分级对患者复发风险进行评估。结果显示，对于低复发风险的患者，放疗并不能降低乳腺癌相关死亡风险以及总体死亡风险。
对于接受保乳手术的DCIS患者，放疗对于加强局部控制非常有效，能下降约50%局部复发风险，但绝对获益非常小，甚至都不能转化为DFS获益，更不用说能改善OS了。因此，对于部分低复发风险的DCIS患者（≥60y、肿瘤≤2cm、切缘≥1cm、核分级为中低级别）仅行区段切除即足够。
DCIS患者术后TAM治疗的相关研究主要是B-24和UK/ANZ，两者均发现对于ER+的DCIS患者，术后口服TAM能够改善BCFS，但不能改善OS。B-24研究发现，术后口服TAM对于ER+的DCIS患者能降低乳腺癌的复发率，且主要为降低对侧乳腺癌的新发率（同侧乳腺癌的再发无显著差异），对于高龄（≥65岁）患者无获益。UK/ANZ研究的分层分析则显示，对于接受放疗的DCIS患者，口服TAM并不能获益。
个人认为：DCIS术后的内分泌治疗主要在于预防DCIS进展为IDC，尤其预防对侧更有效；但对于局部控制较好的患者，内分泌治疗获益少，且内分泌治疗并不能改善OS，因此不应对于ER+的患者就一律给予内分泌治疗。对于那些年轻、核分级中低级别、局部控制欠佳的患者可以优先考虑内分泌治疗。
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