张晓武 李肖
中国医学科学院肿瘤医院
经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)是指经颈内静脉途径插管至肝静脉，穿刺肝脏实质进入门静脉，并在肝实质内放置支架以实现分流门静脉血流，降低门静脉压力为目的的一种治疗方式。自1989年Richter等首次应用TIPS技术成功降低门静脉压力，治疗反复上消化道出血的门静脉高压患者以来，TIPS技术以其微创优势在临床中得以认可。但由于早期的TIPS手术主要采用金属裸支架，其支架远期通畅率仅为40%～60%，一定程度限制TIPS在临床的应用和发展。随着近年来聚四氟乙烯覆膜支架的出现和临床应用，实现了将分流道血流与肝组织隔离，同时，阻止了胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内部生长，明显提高了分流道的远期通畅率，极大地推广了TIPS的临床应用。与传统的外科分流手术相比，TIPS具有安全、微创和高效等诸多优势，因此，在西方欧美国家TIPS已逐渐取代外科分流手术，成为肝硬化门脉高压症的最主要治疗手段之一。
早期的TIPS技术主要应用于门脉高压患者食管胃底曲张静脉出血经内科保守和内镜治疗失败的二级预防和顽固性腹水。但随着近年来TIPS技术日趋成熟，TIPS在药物和内镜治疗无法控制的急性食管曲张静脉破裂出血、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成、门静脉海绵样变以及Budd-Chiari综合征治疗中也取得良好的治疗效果。针对肝硬化食管胃底曲张静脉出血治疗而言，TIPS治疗的适应证主要包括曲张静脉再出血的预防和急性曲张静脉出血的治疗。
急性食管胃底曲张静脉出血的治疗
对于急性曲张静脉破裂出血的肝硬化门脉高压患者，首要的是积极急救治疗。当标准内科及内镜治疗失败后，TIPS可作为重要抢救治疗方式。虽然，外科分流手术和TIPS的作用原理类似也可选择。但是，由于外科手术存在较大的创伤和出血风险，加之急性曲张静脉破裂出血的患者多处于一般身体情况及凝血功能较差，患者大多无法耐受外科手术，因此，推荐TIPS作为此类患者的首选治疗方式。近年来，有多项研究表明TIPS在急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗中有很强的临床应用价值。2004年，Monescillo等设计一项随机对照试验研究，纳入52例门静脉压力梯度超过20mmHg的急性曲张静脉出血高危患者。其中1组26例患者根据随机入组原则在入院后24 h内接受早期TIPS治疗，另外，1组26例患者接受内科药物治疗。研究结果发现TIPS组在治疗成功率、住院时间以及1年期病死率均优于药物治疗组。2010年，García-Pagán等研究发现对于Child B级有活动性出血或Child C级的高危患者，入院72 h内接受早期TIPS治疗的患者与接受标准治疗组患者(非选择性β阻滞剂+硝酸酯类+内镜套扎)相比，TIPS组和标准治疗组再出血风险分别为3%和42%，1年生存期分别为87.5%和67.3%，TIPS组再出血和生存获益均明显优于标准治疗组。此外，TIPS组肝性脑病的发生率也低于标准治疗组。之后，他们又对该随机对照试验进行了后续生存分析，结果仍表明TIPS组优于药物联合内镜治疗。基于以上高质量的研究结果，2010年Baveno共识中将早期TIPS(出血72h内)推荐作为肝硬化急性食管胃底曲张静脉破裂出血高危患者的一线治疗。
食管胃底曲张静脉再出血的预防
门脉高压症合并胃食管曲张静脉破裂大出血是中晚期肝硬化患者主要死因之一。门脉高压患者一旦发生曲张静脉破裂出血后，2年内再出血的概率高达50%～80%。目前，预防曲张静脉再出血的治疗方式主要包括有内镜治疗、外科分流和TIPS手术。基于目前循证医学证据，2009年版美国肝病研究学会指南依旧把药物联合内镜治疗列为预防食管胃底曲张静脉再出血的一线治疗，TIPS和外科分流作为预防曲张静脉再出血的二线治疗。在一篇回顾性研究中，通过对948例患者的13篇随机对照试验的Meta分析，比较了TIPS和内镜联合药物治疗在预防再出血方面的疗效。通过总结发现TIPS组再出血的发生率为9%～40.6%，内镜联合药物治疗组再出血发生率为20.5%～60.6%。虽然，TIPS降低了再出血的风险，但研究结果却显示TIPS组患者肝性脑病的发生率有明显增加。该研究结果还表明接受这2种治疗方案的肝硬化患者在总体生存上并无明显统计学差异，但考虑到肝性脑病比再出血对患者生活质量的影响更大，因此，指南仍推荐内镜联合药物作为预防曲张静脉再出血的一线治疗方案。此外，一项随机对照试验研究比较了TIPS和H型外科门腔分流手术预防曲张静脉再出血的疗效。TIPS组和外科手术组术后分流道失效率分别为64%和35%，TIPS组的再出血率和病死率比外科手术组有所增高。另一项随机对照试验研究比较了TIPS和远端脾肾分流手术的疗效。TIPS组和脾肾分流组术后再出血率分别为5.5%和10.5%，2组患者的肝性脑病发生率和总体生存没有明显差异。但有研究表明TIPS手术在5年随访期间的成本效益略优于脾肾分流手术。基于以上研究结果以及成本效益分析，美国肝病研究学会推荐对于肝功能较好的患者，TIPS和外科手术均可以作为内镜联合药物失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则倾向于推荐TIPS作为二线治疗。但值得指出的是以上的研究中，TIPS均采用是裸支架，随着近年来覆膜支架的应用，支架的通畅率和患者的生存都得到明显的提高。最近的一项Meta分析纳入111篇关于比较覆膜支架TIPS与传统药物联合内镜预防肝硬化曲张静脉破裂再出血疗效的研究，发现采用覆膜支架的TIPS与药物联合内镜治疗相比，患者的总体生存和肝性脑病发生率相当，但TIPS组患者再出血概率明显低于药物联合内镜治疗组。根据以上研究结果，可以推测TIPS有望在下一版本新指南中将成为曲张静脉破裂出血预防的一线治疗方案，但目前仍需进一步大样本的前瞻性随机对照研究加以证实。
胃底曲张静脉出血
胃底曲张静脉破裂出血的肝硬化患者往往门静脉压力梯度较低。因此，对于胃底曲张静脉患者TIPS治疗应尽可能联合术中曲张静脉的栓塞，单独的TIPS分流一般不做推荐。目前，TIPS和药物联合内镜治疗在预防胃底曲张静脉的治疗中仍存在争议。有一项研究甚至表明，对于门静脉压力梯度高于12 mmHg的胃底曲张静脉患者接受TIPS治疗反而增加病死率。但是另一项随机对照试验则表明，对于预防胃底曲张静脉再出血的治疗，TIPS组再出血率明显低于内镜硬化治疗组，并发症发生率和总体生存2组相当，研究结果表明TIPS明显优于药物联合内镜下硬化治疗。但由于目前相关研究较少，且不同研究结果不够一致，未来仍旧需要更多大样本前瞻性随机对照研究来明确最佳治疗方案。
曲张静脉的栓塞
在TIPS治疗肝硬化门脉高压食管胃底曲张静脉出血的同时，是否需要术中栓塞曲张静脉一直存在争议。一项前瞻性研究表明，TIPS联合曲张静脉栓塞的4年的再出血率明显低于单纯TIPS组(29%vs47%)。另外，一项随机对照试验的研究结果也表明TIPS联合曲张静脉栓塞明显优于单独TIPS治疗，1年的再出血率分别为19.5%和41.5%。根据以上研究结果，在实施TIPS手术过程中，对于术中造影有明显食管胃底曲张静脉的患者，推荐选择联合曲张静脉的栓塞。
近年来，大量临床研究数据提示TIPS对肝硬化门脉高压食管胃底曲张静脉出血患者治疗的适应证已不仅仅局限于早期胃底食管曲张静脉出血的二级预防，早期TIPS已成为肝硬化急性食管胃底曲张静脉破裂出血高危患者的首选治疗。随着TIPS新型支架的广泛应用和对TIPS认识的不断深入，TIPS将为广大肝硬化食管胃底曲张静脉出血患者带来更大的生存获益。
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